都邦财产保险股份有限公司团体意外伤害保险(2014版)条款

第1页共20页都邦财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（2014版）条款（保监会备案编号：都邦（备—意外）[2014]（主）1号）总则第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。第二条对被保险人有保险利益的机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其在职员工投保本保险。投保人数必须达到在职员工总数的百分之七十五以上。第三条年龄在十六周岁（含）至六十五周岁（不含），身体健康，能正常工作或劳动的在职员工，均可作为被保险人。被保险人的配偶和子女，经保险人审核同意，可作为附属被保险人。第四条本合同的受益人包括：一、身故保险金受益人订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。二、残疾保险金受益人除另有约定外，本合同残疾保险金受益人为被保险人本人。保险责任第2页共20页第五条在本合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：一、意外身故保险责任：被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），因该意外事故导致身故，保险人按本合同约定的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。在给付身故保险金前，如该被保险人已领取过残疾保险金，保险人将从给付的身故保险金中扣除已给付的残疾保险金。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按本合同约定的保险金额给付身故保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止。二、意外残疾保险责任：被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），因该意外事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，以下简称“评定标准”）所列伤残项目，保险人根据对应给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。对于不同保险事故造成的伤残，本次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致评定标准所列伤残项目视为已给付残疾保险金）应予以扣除。若被保险人身体残疾的程度并未载明于评定标准内的，保险人不承担给付保险金的责任。保险人对被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以本合同约定的保险金额为限，若保险人累计给付的残疾保险金达到保险金额时，本合同终止。责任免除第六条因下列情形之一，直接或间接导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人殴斗、自杀、故意自伤或受酒精、毒品、管制药物的影响；四、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；五、被保险人妊娠、分娩（含难产）、流产、堕胎；第3页共20页六、被保险人因整容手术或医疗事故，药物过敏；七、被保险人患有椎间盘突出症；八、被保险人疾病，包括但不限于中暑、猝死；九、核爆炸、核辐射或者核污染。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，保险人退还该被保险人未满期保险费。第七条在下列期间，因意外事故导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：一、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；二、被保险人在精神疾患尚未治愈期间；三、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间；四、被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、特技、驾驶卡丁车、赛马、赛车、各种车辆表演、蹦极等高风险运动期间；五、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间；六、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱期间。在上述期间内，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，退还该被保险人未满期保险费。保险金额第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人约定，并在保险单中载明。保险期间第九条除另有约定外，本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第十条本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十一条保险人按照本合同的约定，认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。第十二条保险人收到保险金申请人的给付保险金请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，并将核定结果通知保险金申请人。情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的第4页共20页给付保险金请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成有关给付保险金金额的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十三条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十四条除另有约定外，投保人应当在本合同成立时一次支付全部保险费，保险费未足额交纳前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。第十五条投保人在申请投保时，应当真实填写被保险人年龄。被保险人年龄按周岁计算。投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可以解除本合同，并退还未满期保险费。第十六条订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同或取消该被保险人资格。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前或取消该被保险人资格前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前或取消该被保险人资格前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第十七条投保人地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明的最后地址发送有关通知并视为已送达投保人。第十八条被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应在十个工作日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或者工种，依照保险人职业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，保险人于接到通知后，自其职业变更之日起，按差额增收保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止，但退还该被保险人未满期保险费。被保险人所变更的职业或者工种，依照保险人职业分类其危险程度增加但未依前项约第5页共20页定通知而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任。第十九条在保险期间内，投保人员工变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。被保险人人数增加时，保险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。被保险人人数减少时，保险人审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对该被保险人的保险责任终止（如减少的被保险人离职，保险人对其保险责任自其离职之日起终止），并退还该被保险人的未满期保险费，但保险人已按照本合同的约定向该被保险人本人或其保险金申请人给付过任何保险金的除外。减少后的被保险人人数不足其在职员工总数的百分之七十五时，保险人有权解除本合同，并退还未满期保险费。第二十条投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力导致的迟延。保险金申请与给付第二十一条保险金申请人申请给付保险金时，应提交下列材料：（一）身故保险金申请1、保险金给付申请书；2、保险合同；3、投保人身份证明；4、受益人身份证明；5、法律上认可的机构出具的被保险人死亡证明书；6、如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；7、被保险人户籍注销证明；8、其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他材料。（二）残疾保险金申请1、保险金给付申请书；2、保险合同；3、投保人身份证明；4、被保险人身份证明；第6页共20页5、保险人指定或认可的残疾鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；6、其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它材料。第二十二条保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。第二十三条如被保险人在宣告死亡后生还，已领取身故保险金的身故保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的身故保险金。第二十四条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十五条因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十六条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。其他事项第二十七条本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除本合同。但保险人已经按照本合同的约定给付过任何保险金的除外。投保人解除本合同时，应提供下列材料：1、解除合同申请书；2、保险合同；3、投保人身份证明。投保人解除本合同，自保险人收到解除合同申请书之时