都邦财产保险股份有限公司附加短期团体意外伤害医疗保险(2015版)条款

第1页共6页都邦财产保险股份有限公司附加短期团体意外伤害医疗保险（2015版）条款（保监会备案编号：都邦（备-健康）[2015]（附）32号）总则第一条本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种短期团体人身保险合同（以下简称“基本险合同”），基本险合同所附保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单均为本附加合同的构成部分。本附加合同未约定事项，以基本险合同为准；基本险合同与本附加合同相抵触的，以本附加合同为准。基本险合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止；基本险合同无效，本附加合同亦无效。第二条机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其在职人员向保险人投保本附加保险。投保人数必须达到在职人员总数的百分之七十五以上，且符合投保条件的人数不低于五人。第三条年龄在十六周岁（含）至六十五周岁（不含），身体健康，能正常工作或劳动的在职员工，可作为被保险人参加本附加保险。被保险人的配偶和子女，经保险人审核同意，可作为附属被保险人参加本附加保险。第四条本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条被保险人在本附加合同保险期间内因遭受意外伤害事故在保险人指定或认可医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入保险人指定医院治疗），保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，保险人给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照国内投保地其他医疗机构同等诊疗标准进行给付；但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。责任免除第六条存在下列情形之一，被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：第2页共6页（一）投保人对被保险人的故意杀害、伤害；（二）被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人殴斗、自杀、故意自伤或因受酒精、毒品及管制药物的影响；（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（六）被保险人在精神疾患尚未治愈期间；（七）被保险人流产、分娩；（八）被保险人因整容手术、医疗事故,药物过敏；（九）被保险人患有腰椎间盘突出症；（十）被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；（十一）当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用；（十二）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（十三）被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间；（十四）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；（十五）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；（十六）核爆炸、核辐射或者核污染；（十七）猝死。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并退还该被保险人未满期保险费。保险金额和保险费第七条本附加合同的保险金额和保险费由投保人和保险人约定并于本附加合同中载明。投保人须在投保时一次缴清保险费。保险期间第八条本附加合同的保险期间由投保人与保险人协商确定，并在保险单上载明。保险人义务第九条本附加合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第3页共6页第十条保险人按照本附加合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。第十一条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十二条保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十三条除另有约定外，投保人应在本保险合同成立时一次交清保险费。保险费交清前发生保险事故的，保险人不承担保险责任。第十四条订立本附加合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同或取消该被保险人资格。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本附加合同解除前或取消该被保险人资格发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本附加合同解除前或取消该被保险人资格发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人在本附加合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本附加合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第十五条被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应于十个工作日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或者工种，依照保险人职业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，保险人于接到通知后，自其职业变更之日起，按差额增收保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止，但退还该被保险人未满期保险费。被保险人所变更的职业或者工种，依照保险人职业分类其危险程度增加但未依前项约定通知而发生保险事故的，保险人按其原缴保险费与应缴保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不负给付保险金的责任。第十六条投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知保险人，保险人审第4页共6页核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。本附加合同保险期间内，投保人因参加本保险的职员离职或其它原因退保时，应书面通知保险人，相应被保险人的保险资格自该职员离职之日起丧失。保险人对投保人退还相应被保险人的未满期保险费。本附加合同的被保险人少于有参加保险资格人数的百分之七十五时，保险人有权解除本附加合同，并对投保人退还未满期净保费。第十七条投保人地址变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保人未以书面形式通知的，保险人将按本附加合同注明的最后地址发送有关通知并视为已送达投保人。第十八条投保人或被保险人应于知道保险事故发生后及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力导致的迟延。保险金的申请与给付第十九条由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：（一）投保人证明；（二）保险合同；（三）被保险人身份证明；（四）由保险人所指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、出院小结及医疗费原始收据；（五）与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。第二十条保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。第二十一条被保险人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十二条因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十三条与本附加合同有关的以及履行本附加合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。其他事项第5页共6页第二十四条在本附加合同保险期间内，经投保人和保险人协商同意，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由保险人在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立书面的变更协议。第二十五条被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明，若发生错误应按照下列规定办理：投保人提供的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制的，保险人可以全部或部分解除本附加合同，并在扣除手续费后，向投保人退还未满期保险费。第二十六条本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除本合同。但保险人已经按照本合同的约定给付过任何保险金的除外。投保人解除本合同时，应提供下列材料：1、解除合同申请书；2、保险合同；3、投保人身份证明。投保人解除本合同，自保险人收到解除合同申请书之时起，本合同终止。保险人收到上述材料三十日内退还未满期保险费。释义一、保险人：指都邦财产保险股份有限公司。二、团体：指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。三、投保人：指投保单位。四、被保险人：指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。五、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。六、保险人指定或认可医院：保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。七、附属被保险人：是指被保险人无工作之配偶或出生满六十天且已出院至二十二周岁的子女。八、艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）的简称，按世界卫生组织制定的定义为准。若被保险人的血液样本中发现获得性人类免疫缺陷病毒或其抗体，则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。艾滋病病毒：指获得性人类免疫缺陷病毒的简称。第6页共6页九、不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。十、潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。十一、攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。十二、武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。十三、探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。十四、特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。十五、医疗事故：按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。十六、手续费：指每张保险单平均承担的保险人各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等），占所缴保险费的百分之二十五。十七、未满期保险费：计算公式为“保险费*［1-（保单已过天数/保险期间天数）］*（1-25%）”，经过天数不足一天的按一天计算。十八、无有效驾驶执照驾驶：指驾驶人员有下列情形之一者：（一）未依法取得驾驶证、驾驶证审验未合格、依法应当进行体检的未按期体检或体检不合格，仍驾驶机动车辆的；（二）在驾驶证丢失、损毁、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或记分达到十二分，仍驾驶机动车辆的；（三）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；（四）