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附件：《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》编号：黔辐年评【】号日期：年月日辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期年月日贵州省环境保护厅制填表说明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各市（州）环保局填写。三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件）。四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州省环境保护厅网站下载。五、表格中涉及的项目必须填写完整。六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。法定代表人签字：日期：1一、基本情况单位名称地址法人代表联系电话联系人联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围（使用类射线装置、使用类放射源、级非密封放射性物质工作场所）核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量（贝可）本年度实际年用量安全负责人2（三）射线装置序号装置名称规格型号射线装置类别本年度使用或闲置安全负责人二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）（例：本年度我单位根据实际情况，完善各项辐射安全和防护设施。辐射工作场所设立警示标志；X线机房的辐射防护门和工作指示灯经运行正常，经监测，屏蔽效果良好，确保职业人员及公众的安全）（例：本年度我单位根据实际情况，完善各项辐射安全和防护设施。辐射工作场所设立警示标志；料位计运行正常，放射源暂存库设置了红外监控，并有专人负责，实行双人双锁管理。经监测，源容器及放射源暂存库屏蔽效果良好，确保职业人员及公众的安全）3三、辐射安全管理制度内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责是否责任到人填写待查档案名称操作规程有无违反操作规程现象填写待查档案名称台账制度有无台账填写待查档案名称设备维护维修制度有无维护记录填写待查档案名称人员培训计划本年度是否开展过培训填写待查档案名称监测方案本年度是否开展单位内部监测本年度是否开展辐射场所年度监测本年度是否开展个人剂量监测填写待查档案名称年度评估情况上年度是否通过年度评估上年度评估等级填写待查档案名称4四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓名性别工作岗位辐射安全与防护培训时间本年度从事辐射工作岗位时间（月）本年度个人剂量监测结果（是/否）本年度是否进行健康检查（是/否）5五．本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容及批文号环评许可（包括变更、延续、补办、注销）验收转让进口放射源送贮放射源返回生产厂家转移六、场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量监测监测单位监测时间监测结果（结果异常请附页说6明）是/否建立监测档案七、辐射事故及应急响应情况建立事故领导小组是□否□事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急设施是否完善是□否□本年度是否开展过应急演练是□否□本年度辐射事故应急情况简介7八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）8九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）填写本年度宣贯的有关法律法规、及本年度按照法律法规的要求改进的相关内容9十、需要补充的内容10十一、发证机关评估意见评估意见：1、根据评估要求，提出企业个项目的符合情况2、存在的问题及整改措施3、如有整改，规定整改完成的时限及整改须达到的效果评估结论：合格或不合格附件：1、辐射场所环境年度监测报告2、个人剂量监测报告