输血及输血反应的护理

输血及输血反应的护理血液科---郝迎春输血的发展史•古人把血液和生命相联系，视血液为一种赋予生命的力量。•早在1665年英国牛津大学医生Lower首先将一条濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的动脉连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回生。这一实验证明了输血能够救命。•英国医生Blundell首先开创了直接输血法，并第一个把人血输给了人。•早期输血不是建立在理性基础上，也不是用于失血或贫血的治疗，而是带有浓厚的宗教或迷信的色彩，以为输血可能改变行为或使人返老还童。输血的发展史•至19世纪末之前，由于没有血型方面的知识，输血中出现致命的事故，归因于血管内凝血，当时输血既不安全，也难以获得应有的效果。•输血医学以一项真正的、里程碑式的发现开始进入20世纪。•1900年维也纳大学助教Landsteiner（蓝迪特尔）发现了ABO血型，此后他又相继发现了M、N、P、Rh血型系统，使人类输血得以建立在一定的科学基础之上，输血技术开始成为临床治疗不可替代的有效手段。输血的发展史•随着输血实践的增多，输血一方面在治疗中特别是对失血性疾病的救治发挥了前所未有的作用，另一方面也出现了不少不良反应和致命的事故。这对输血技术的发展提出了新的挑战，推动了输血医学奇迹般的创新。•首先是血型学、血液免疫学和输血相关病毒学的深入发展，把输血置于更加安全的轨道；从输全血向成分输血的过度；替补性输血向治疗性输血的迈进；各种血液代用品和生长因子的出现，使输天然血难以根除的免疫问题和严重传染病的困扰从根本上得以解决和缓解。输血的发展史•1998年10月1日颁布了《中华人民共和国献血法》，第十六条明确指出：“医疗机构临床用血应当制定用血计划。遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。输血的相关知识•血液制品的种类•全血：新鲜血、库存血•成分血：血浆、红细胞（浓缩红、洗涤红、红细胞悬液）、白细胞浓缩悬液、血小板浓缩悬液、各种凝血制剂（凝血酶原复合物等）•其他血液制品：白蛋白、纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩制剂输血的相关知识血液的保存•保存要求：防止凝固、保证细胞新陈代谢所需的营养、延长体外的寿命、保证功能。加入抗凝剂、细胞新陈代谢所需的营养、温度控制在一定的范围内等。•保存期，温度：全血和红细胞:4±2℃35天;血小板特制袋内22±2℃并不断振荡，5天；新鲜冰冻血浆-20℃1年。我国发明血液长期保存新技术•红细胞的存活率是血液保存期的衡量指标。•深低温-80℃或液氨能将细胞保存数十年，费用昂贵，主要用来保存脐带血。•冷冻干燥低温真空干燥，将细胞内外水分抽走。干4℃或室温此种方法不需要大型设备，贮存方便、成本低、易运输、复水迅速，成为深低温保存之后的一个新的研究热点。”输血前的准备概念：交叉相容配血实验直接交叉相容配血实验：受血者的血清供血者的红细胞结果绝对不可有凝集或溶血现象。间接交叉相容配血实验：供血者的血清受血者的红细胞检查输入血液的血浆中有无能破换受血者红细胞的抗体。备血：血标本、填好输血申请单一起送血库，做血型鉴定和交叉配血实验。取血：“三查”血的有效期、血的质量和输血装置是否完好“八对”姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类和质量。取血后：勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏引起溶血，不能加温，防止血浆蛋白凝固变性引起反应，在室温下放15-20min后再输入。输血前须与另一名护士再次核对确定无误方可输入输血反应及处理•概念：•输血反应是指在输血过程中或之后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类。输血反应及处理•一.溶血性反应•（一）急性输血相关性溶血•(二)慢性输血相关性溶血•二.非溶血性不良反应•（一）发热反应•（二）过敏反应•（三）细菌污染反应•（四）大量快速输血可能引起的并发症输血反应及处理一.溶血性反应：它是输血中最严重的一种反应。由于病人血浆中凝集素和输入血内的红细胞中凝集原发生凝集反应，而后凝集细胞又被吞噬细胞所吞噬而溶血，导致大量游离血红蛋白散布到血浆中，而使机体发生一系列反应。通常输入10－15ml血后即可出现反应(一)急性输血相关性溶血指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。症状开始阶段：红细胞凝集，阻塞部分小血管，四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。中间阶段；红细胞溶解，血红蛋白散布到血浆，黄疸、血红蛋白尿（酱油色），伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。最后阶段；血红蛋白从血浆进入肾小管变成结晶体，临床出现急性肾功能衰竭症状，严重者可致死亡。原因：①供、受血者血型不合②血液保存、运输或处理不当；③受血者患溶血性疾病防治方法（1）认真做好血型签定、交叉配血试验及输血前的核对工作，避免发生差错；严格执行血液保存要求。（2）立即停止输血，给予氧气吸入，并通知医生。（3）皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5～1ml（紧急情况可静脉注射）。（4）低分子右旋糖酐、706代血浆，地塞米松，血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。（5）保护肾脏。双侧腰封或肾区热敷。记每小时尿量，测定尿血红蛋白，观察尿色。输血的反应及处理（6）密切观、血压、尿量，出现尿少、尿闭者，应用大剂量糖皮质激素，碱化尿液、利尿，保证血容量和水电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和DIC，必要时行透析、血浆置换或换血疗法等。(二)慢性输血相关性溶血又称迟发性输血相关性溶血，常表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞升高等。多见于稀有血型不合、首次输血后致敏产生同种抗体、再次输该供者红细胞后发生同种免疫性溶血。处理基本同急性输血相关性溶血。二.非溶血性不良反应（一）发热反应1．原因（1）主要由致热原引起，当保养液或输血用具被致热原污染，输血后即可发生发热反应。（2）病人原有疾病，输血后血液循环改善，导致病灶毒素扩散而发生发热反应。（3）多次输血后，病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这两种不完全抗体易引起发热反应。（4）快速输入低温的库存血。2．症状多发生在输血后1－2小时内患者有发冷或寒战，继而发热，体温可达39℃－40℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等。3．防治方法（1）除去致热原严格清洁和消毒采血、输血用具。（2）反应轻者减慢输血速度；严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被；高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。（二）过敏反应1．原因（1）病人为过敏体质，平时对某些物质易引起过敏，血液中的异体蛋白质与过敏机体的组织细胞（蛋白质）结合，形成完全抗原而致敏。（2）输入血液中含有致敏物质，如供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。（3）多次输血产生过敏性抗体，当再次输血时，这种抗体和抗原相互作用而发生过敏反应。2．症状其表现轻重不一，轻者为皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。重者可出现血管神经性水肿（多见于颜面，如眼睑、口唇高度水肿），喉头水肿，支气管痉挛，严重者可发生过敏性休克。3．防治方法（1）为防止过敏反应的发生，可在输血前给予口服抗组织胺类药物预防反应。（2）不选用有过敏史的献血者。（3）献血者在采血前4小时内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。（4）一旦发生过敏反应，应立即暂停输血，根据医嘱皮下或静脉注射肾上腺素0.5～1ml。（5）抗过敏治疗，可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗。（6）有循环衰竭时用抗休克治疗。（7）喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。（三）细菌污染反应1．原因不遵守无菌操作规程采血或输血全过程2．症状反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒性小的细菌如输入量不多，病人可不发生反应或只发生发热反应，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。3．防治方法（1）立即停止输血，通知医生，根据病情采取必要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之参考。（2）将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验。（3）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。（4）抗休克和抗感染治疗。（5）高热者给予物理降温（6）留置导尿管，并记录出入液量。(四）大量快速输血可能引起的并发症1．心脏负荷过重心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。2．出血倾向因大量失血者在短时间内大量快速输血，当输血量相当于病人的一个血容量时，则同时有大量的枸橼酸钠输入体内，以致来不及氧化，即与血液中的游离钙结合，使血钙下降，毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查，针对原因予以相应处理。大量输血时应间隔输入一个单位新鲜血液，输血在1000ml以上时，可加用10％葡萄糖酸钙10ml作静脉注射。3．枸橼酸中毒、低血钙、高血钾正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，所以每输1000ml血时，常规给钙剂1g预防发生高血钾。4．酸碱失衡需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒，大量输血可加重酸血症，可考虑每输血500ml加入5％碳酸氢钠35－70ml.5．体温过低大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更易发生）。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张温度20℃左右再行输入。（五）其它如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒、输血相关性移植物抗宿主病（TA－GVHD）、血小板无效输注等也应注意防止。远期观察是必要的，有因输血而传染乙型肝炎、疟疾等疾病，如发现症状，应及时报告医生进行治疗。因此必须对供血者进行严格的体检，不合格者不得供血。此外，患有丝虫病、黑热病、回归热、布氏杆菌病等也可通过输血传播，应引起注意。补充：1.为什么不提倡输亲属的血？输亲属的血发生输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）的可能性大。输血所致移植物抗宿主反应（GVHR）发病快、疗效差、死亡率高达90％。此病是输入含免疫活性淋巴细胞（主要是T细胞）的血液（或成分）后，淋巴细胞大量增殖，然后向宿主发起攻击，导致宿主遭受严重病理损害甚至死亡，这是一种致命的输血并发症。过去认为这种并发症少见，但随着对移植物抗宿主病的不断认识,近年文献报告的病例增多。美国血库协会（AABB）1990年的调查报告就有12例；日本的高发病率（心脏手术后发病率为1／660）更引人关注；国内报道较少。因移植物抗宿主病不易诊断，发病后迅速恶化致死，故实际患病人数可能要比已知病人更多。对于移植物抗宿主病确切的发病机理，多数学者认为，发病主要与受者的免疫状态和供者的HLA抗原相关。近年来，有许多非免疫损害病人发生移植物抗宿主病的报告已被公认。HLA定型调查表明，此类患者大多是HLA单倍型杂合子（R-ab），而供者是HLA（人类白细胞抗原）单倍型纯合子（D-aa），并与患者的一个单倍型相同。当供者的单倍型与受者（R-ab／D-aa）相同时干扰阻碍了受者的免疫系统，使其不能识别供者的细胞为外来物，也就不排斥，供者细胞得以在受者体内增殖。但移植物却视宿主细胞为外来物，对受血者组织抗原产生免疫反应，大量破坏受者体内造血系统、消化系统等组织细胞，产生致命的抗宿主反应.已报告的移植物抗宿主病的病例，由亲属供血者引发者居多。因供者若是受者的亲属，单倍型相同（R-ab／D-aa）的可能性明显增大。Petz等统计15例移植物抗宿主病，7例是亲属供者，13例为单倍型纯合子。有人认为，日本的高发病率，与用亲属作供者基因同质性较高有关。有关专家通过进一步研究证明；第二代血亲供者[