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1辨证施护在临床中的应用第一节八纲辨证一、八纲辨证概念是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。“八纲”一词最早出现于祝味菊著《伤寒质难》中。表里——辨别病位的浅深；寒热——辨别疾病的性质；虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别二、八纲辨证源流1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”2、《伤寒论》：“六经辨证，分三阴三阳。”3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇。”4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称。《伤寒正脉》：治病八字，虚实表里阴阳寒热，八字不分，杀人反掌。三、表里辨证表里是辨别病位外内浅深的一对纲领，主要表现为：表里的相对性：表－－躯壳、腑、经络；里－－内脏、脏、脏腑表里的狭义性：表－－身体的皮毛、肌腠、经络；里－－脏腑、骨髓◇表证:是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽。有表寒证、伤风表证、表热证。表证的两个特点：1、外感时邪；2、邪浅病轻。◇里证：是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里；2、外邪直中，侵犯脏腑；3、七情、饮食、劳倦等。直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。2临床表现：症状多种多样，取其一，以与表证相鉴别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力。特点：1、病位深在；2、有内脏各系统的功能障碍。附：半表半里证:是指病邪在由表入里过程中的一个阶段，又称为“少阳病证”。临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。表里证的关系：1、表里同病表里同病是指表证和里证在同一个时期出现，常见的有三种情况：一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病。三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。治疗原则为表里双解。2、表里出入（1）表邪入里：失治，误治；（2）里邪出表：如发热中的出疹等。表里证鉴别表证型寒热其它症状二便舌象脉象表证同时出现常伴有头身疼痛鼻塞流涕内脏证候不明显二便多如常苔薄白浮里证但寒不热但热不寒而内脏证候突出便秘或溏泻；尿短赤或清长色苔均有变化沉3四、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的一对纲领，主要表现为：《景岳全书》：“寒热者，阴阳之化也。”《素问•阴阳应象大论》：“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问•调经论》：“阳虚生外寒，阴虚生内热。”◇寒证:是疾病的本质属于寒性的证候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒；内寒：寒邪直中脏腑－－实寒；自身阳虚－－虚寒。临床表现：恶寒喜暖，面色白，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。◇热证:是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致。里热：外邪入里化热。气郁化火，食积化火－－实热；阴虚生内热－－虚热临床表现：恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等。寒证与热证的鉴别证型寒热口渴面色四肢神态痰涕二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴淡白冷踡卧少动清稀色白大便稀溏小便清长舌淡苔白而润滑迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红赤热仰卧躁动黄稠大便干结小便短赤舌红苔黄而干数寒证与热证的关系：（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状。1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证。“胸中有热，腹中冷痛，4黄连汤主之。”2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频、尿痛，小便短赤。3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证。“发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证。“外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之。”（二）寒热转化：1、寒证转化为热证2、热证转化为寒证寒热真假（1）真热假寒－－内有真热，外现假寒。产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达。临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干（2）真寒假热－－内有真寒，外现假热产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）。临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰，又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力。表里与寒热的关系表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰里寒证：形寒肢冷，小便清长，大便稀溏里热证：面红身热，喜饮冷，小便短黄，大便结治则简介：表寒证－－辛温解表表热证－－辛凉解表里寒证－－温里散寒里热证－－清泄里热五、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领，主要表现为：5《素问•通评虚实论》：邪气盛则实，精气夺则虚。”《景岳全书•传忠录》：“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”《通俗伤寒论》：“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。”◇虚证：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。成因：先天不足；后天失养；久病耗损正气。临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。◇实证：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因：外邪入侵人体；内脏功能失调，病理产物堆积。（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。虚证和实证鉴别表虚证实证病程长（久病）短（新病）体质虚弱壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高息粗疼痛喜按拒按胀满时时自减不减发热五心烦热壮热恶寒得衣近火则解添衣加被不减舌象质嫩，苔少或无苔质老，苔厚腻脉象无力有力6虚实的错杂、转化和真假：1、假实：“至虚有盛候”；2、假虚：“大实有羸状”。气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表分类共同证候不同证候治则常用方法气虚面色白或萎黄精神萎靡，身疲乏力，声低懒言，自汗，纳少，舌淡胖，脉无力气短，乏力动则气急等症明显，脉虚无力益气四君子汤等阳虚畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉迟补阳肾气丸、参茸丸等血虚消瘦，头晕，目眩，失眠，心悸，脉细面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力养血四物汤阴虚低热或潮热，颧红，五心烦热，口干，咽燥，盗汗，舌红绛，质瘦，或有裂纹，无苔或少苔，脉细数滋阴六味地黄丸等六、阴阳辨证阴阳是八纲辨证的总纲，主要表现为：阳证－－表、热、实；阴证－－里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问•阴阳应象大论》“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”《景岳全书》◇阴证：凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩7◇阳证：是凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现：面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮为热；语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结等为实证；舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实均为实热之征。阴证与阳证鉴别表证候四诊阴证阳证望面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔白而润滑面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，舌苔厚，甚则燥裂，或黑而生芒刺闻语生低微，静而少言，呼吸怯弱，气短语声壮历，烦而多言，甚则狂言，呼吸气粗，喘促痰鸣问饮食减少，喜温热，口不渴，口淡无味，大便溏薄，小便清长或少口干口苦，喜凉，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤切疼痛喜按，身寒足冷，脉沉，细、涩、迟、弱、无力疼痛拒按，身热足暖，脉浮，洪、滑、数、实而有力。真阴不足:虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等真阳不足:形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等◇亡阳证:是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。成因：大汗、大失血等亡阳；久病阳气衰微。临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝。◇亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候。成因：壮热耗津、大吐大泻等；严重烧伤。临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，8皮肤皱瘪，小便极少，面赤，唇舌干燥，脉细数疾。亡阴亡阳鉴别表亡阴亡阳汗汗热，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘四肢温和厥冷舌象红干白润脉象细数无力微细欲绝其它身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神疲，口淡，喜热饮第二节临床常见病症辨证施护*咳嗽指由于六淫外邪浸袭，或其他脏腑功能失调影响于肺，导致肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种病证。有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。相当于西医学中的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽。一、病因●外感六淫外邪，侵袭肺系●内伤脏腑功能失调，内邪犯肺；气郁化火，气火犯肺；脾失健运，痰浊内生；阴伤气耗，肺气失常。二、病机病机关键：邪犯于肺，肺气上逆。病位：主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。病性：外感咳嗽多属实，内伤咳嗽有虚有实。三、辨证论治9辨证要点：首当区别外感与内伤；治疗应分清邪正虚实，咳嗽的时间、节律、性质、声音；痰的色、质、量、味。（一）外感咳嗽——风寒袭肺1、症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证。舌苔薄白，脉浮或浮紧。2、治法：疏风散寒，宣肺止咳（方药：三拗汤、止嗽散加减）3、施护要点（风寒袭肺证）（1）观察记录患者神志、表情、生命体征及咳嗽、咳痰情况，年老患者若突然出现烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑发生窒息的可能，及时采用机械吸痰，做好抢救准备，积极配合抢救工作。（2）深呼吸、有效咳嗽的方法、湿化或雾化、促进有效排痰、体位引流排痰、负压吸痰。（3）室温宜偏暖，注意防寒保暖，避免直接吹风，以免受凉。（4）中药汤剂不宜久煎，宜热服，药后略加衣被或同时进热饮料，以助于药力，注意观察汗出的情况。（5）咳嗽较重时，可遵医嘱使用抗生素、咳嗽合剂，或复方甘草合剂，或通宣理肺丸，观察药物的疗效和副作用。不滥用药物，有排痰困难者勿擅自服用强镇咳药。（二）外感咳嗽——风热犯肺1、症状:咳嗽气粗，痰稠而黄，咳痰不爽，口渴咽痛，伴发热恶风，头痛鼻流黄涕，汗出，舌苔薄黄，脉浮数。2、治法:疏风清肺，润燥止咳。（方药:桑杏汤加减。）3、施护要点：同上（1）、（2）（3）室温不宜过高，室内空气新鲜流通，避免直接吹风。（4）饮食宜清淡，忌辛辣、烟、酒等刺激之品，鼓励多饮水，并注意保持大便通畅。10（5）中药汤剂宜温凉服。（三）外感咳嗽——燥热伤肺1、症状:干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少，不易咯出或痰中带有血丝，口干，鼻塞、头痛微寒、身热，舌苔薄白或薄黄，质红干而少津，脉浮数或小数。2、治法:疏风清肺，润燥止咳。（方药:桑杏汤加减。）3、施护要点：（1）室内空气宜清新、潮润，扫地时须洒水。（2）饮食宜多用清凉润肺之品，如梨等。忌辛辣温燥之品，平时可食用川贝炖梨、百合银耳羹。中药汤剂宜武火轻煎，少量多次服用。鼻干咽痒干咳，可服用止咳枇杷露、养阴清肺膏，亦可用梨膏糖加川贝粉调服。干咳痰中带血时，注意观察出血量，出血多时报告医生。（四）内伤咳嗽——痰湿蕴肺1、症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多痰粘，色白或带灰色，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。2、治法：健脾燥湿，化痰止咳。（方药：二陈汤、三子养亲汤加减。）3、施护要点同上（1）、（2）（3）病室干燥通风，注意保暖。（4）饮食宜清淡、易消化，多用健脾利湿化痰之品，如苡仁粥、山药粥、白扁豆等，忌食生冷、油腻及