过敏性休克的诊治

过敏性休克的诊治玉林市一医院急救中心•休克（shock）是一种由于组织灌注不足产生的综合征，具体说是由各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效血量不足急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍.•休克的分类:•1.低血容量休克;•2.感染性休克;•3.心原性休克;•4.过敏性休克;•神经原性休克。•一、所谓的过敏性休克是外界某种抗原性物质（药物、异性蛋白、蜂毒、血清等）进入机体后，通过免疫机制短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。•临床表现在接触致敏原后，出现闪电样发作，常在15min内发生严重反应，少数患者可在30min甚至数小时后才发生反应，所谓“迟发反应”。•二、病因（过敏原）等•各种药物、生物制剂、预防疫苗、异种血清等如青霉素类、链霉素、庆大霉素、板兰根注射液、肝炎灵注射液斑疹伤寒预防疫苗、流感疫苗、麻疹疫苗、狂犬病疫苗、•某些食物如硬壳果、鱼、蛋、贝类、海味、巧克力、牛奶、菠萝、蟹、虾、大豆、花生等。•昆虫螫伤如蜜蜂、黄蜂、黄胡蜂、大黄蜂、蚂蜂、蜘蛛、蝎、蜈蚣、水母、毒蛇、海蜇、刺蜇、椿象等螫伤和叮咬伤。•异型（体）血和血液制品，人类精液（含糖蛋白）、减敏抗原、青霉素酶等。•其他如甲醛、化妆品、油漆、花粉、霉菌、飞蛾的鳞毛、动物的皮屑、蝉螂的粪便、橡胶产品等均可致过敏性休克。三、发病机理绝大多数过敏性休克是典型的第1型变态反应在全身各脏器，尤其是在心血管系统的表现。•三、临床表现•早期临床表现主要为全身不适，口唇、舌及和足发麻，喉部发痒，头晕眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等。•随即支持不住、全身大汗、脸色苍白、唇部发绀、喉头阻塞、咳嗽、支气管水肿及痉挛、气促、四肢厥冷，亦可有皮肤弥漫潮红和皮疹、手足水肿，部分有垂危濒死恐怖感觉。•严重者昏迷及大小便失禁等。体格检查可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟纯，神志不清，咽部充血，心音减弱，心率加快，脉搏微细难于触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。•四、急救与处理•1.肾上腺素发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素，小儿每次用1／1000浓度0.02-0.025mVkg，成人用0.5-lmg皮下或肌注，也可在原来注射药物处肌肉注射，以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用。•2.肾上腺皮质激素此药对抗过敏及升高血压甚为有效。每次可用地塞米松10-20mg肌注或静脉推注，甲基强地松龙100-300mg，静脉注射。•3.升压药常用阿拉明10-20mg，多巴胺20-40mg静注或肌注。如以上述治疗后血压仍不回升者，则可有去甲肾上腺素1mg稀释10ml静注，或用2-4mg去甲肾上腺素加人5％葡萄糖盐水250m1静脉滴注，但切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血而坏死。•4.必须及早注射抗组织胺类药物成人用异丙嗪25mg-50mg肌注或静注或加5-10%葡萄糖溶液250ml-500ml静滴，或扑尔敏10mg-20mg肌注或加入输液中静滴，或苯海拉明针25mg-50mg肌注•5.要静注或静滴钙剂成人用10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙10ml-20ml加5-10%葡萄糖溶液缓慢静注或静滴（对氨基糖甙类药过敏时效果更好）。必要时隔30分钟后再用1次。•6.其它治疗措施•立即脱离过敏原，去除病因和诱因。•立即去枕平卧位或头低足高位等。•必须始终保持呼吸道通畅。•立即给氧。•7.输液问题由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，输液量加大加快，有利于改善全身及局部循环的作用，同时促进过敏物质的排泄，一般开始1000ml的5％葡萄糖盐水。如患者有肺水肿表现则应减慢输液速度及改用糖水，以免加重病情或右旋糖酐代血浆“706”，快速输注以后按实情补充。•8.停止抢救的指标如抢救有效，应于停用升压药后病人血压稳定，神志清醒保持三小时以上并开始自动排尿。但须继续监护8-12小时。•五、预防措施•1.严格掌握用药的适应症和禁忌症，科学合理用药，力争做到诊断及时正确和治疗及时正确有效并按规定做好各种记录，有效预防过敏性休克、医疗事故和医疗纠纷的发生。•2.用药前必须详细询问各种过敏史，尽可能找出过敏原，禁止接触已知的和可疑的过敏原。同时做好有关记录和标记。•3.必须认真按规定做好具有过敏原作用的药物使用前的过敏试验，具体要求：①必须事先做好抗过敏性休克的各种抢救准备工作。•②向病人指定观察皮试的地点和时间，同时要求始终有家属在场和皮试期间不得随意离开指定观察的地点。•③配制皮试液需用无菌生理盐水注射液，禁用其他药液。•④最好是用新鲜配制的皮试液，试液配制后需放阴凉处，室温内放置可用最多不得超过24小时。•⑤不同病人、不同药液的皮试注射器和针头要专用。•⑥配制各种皮试液的药物和浓度（剂量）要准确。•⑦注射部位及其深浅和注入的皮试液量均要准确。•⑧观察皮试结果的时间要准确。•⑨必须按规定标准判定皮试结果。•⑩判断和及时如实纪录皮试结果要两人同时进行并签全名。•⑾必要时要加口头交接班。•⑿如发现问题，必须及时处理。•4.用特殊药物、输血和输液、做特殊诊疗或检查时，必须有病人家属在场，在此特殊诊疗或检查结束后，至少要留观半小时以上，如发现问题，必须及时处理。•5.过敏高危者可随身携带抗过敏性休克的主要急救药物（如肾上腺素水针、异丙秦水针、地塞米松水针、氨茶硷水针等）和无菌注射器、碘酒或酒精、血管钳、止血带等。•6.严格按规定做好脱敏疗法，仍要事先做好抗过敏性休克的准备，必须始终有病人家属陪同并禁止病人随意离开指定观察的地点，脱敏治疗结束后，仍须观察半小时以上，如发现问题必须及时处理。•7.必须严格掌握输血指征，严格执行血检、输血技术常规。•8.做好必要的预防性用药。•9.诊疗等办公地点，必须随时做好抗过敏性休克的一切抢救准备，药品必须标志真实、清楚、质量合格，其中肾上腺素必须是水剂，所有备用物必须功能良好。•10.病情和用药必须按规定如实记录清楚并不得涂改。•病例一:李某,女,73岁,因牙齿痛3天到某医院就诊,拔牙后为防止感染应用磷霉素2G静滴,半小时后出现自觉胸部有痰堵,随即血压骤降,呼吸停止,立即行气管插管,气道无分泌物,行人工通气,但应用付肾和多巴胺、阿拉明后血压仍低，神志不清。考虑过敏性休克还是呼吸道梗阻致休克？•例二：王某，男，59岁，三年前曾患脑梗塞，左侧肢体活动不利。近二天突觉头痛，就诊时发现血压180/110mmHg，给复方降压片2片，半小时后出现额冒冷汗，神志淡漠，ECG正常，血压80/60mmHg，用去甲升血压后病情仍恶化，听诊心音低，脉细弱，四肢凉。考虑过敏性休克还是心源性休克？