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应知应会-1-二级医院现场评审须知手册昆山市千灯人民医院二〇一一年十一月应知应会-2-第一部分：应知应会◆“三重一大”制度：“重大事项决策、重大干部任免、重大事项安排、大额资金的使用，必须经集体讨论做出决定”的制度。医院重大问题经职代会讨论、审议。◆重大事项实行公示制度：公示于医院门诊信息公示栏等。◆工休座谈会：病区每月召开一次工休座谈会；院部每季度召开一次工休座谈会。◆“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意。2011年起卫生部开展“三好一满意”活动。◆优质医院：背景：贯彻深化医药卫生体制改革精神，落实公立医院改革各项工作任务，牢固树立全心全意为人民健康服务的宗旨，全面改善医院服务。总体目标：安全上更有保障，质量上更加可靠，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善。◆三条禁令：苏州卫生“三条禁令”：严禁乱收费，违者撤职或暂停执业；严禁索要“红包”，违者吊销执业证书；严禁收受“回扣”，违者暂停执业、辞退或开除。◆改善门诊服务内容：规范窗口服务；改革服务流程；方便患者检查；实行专家门诊“全日制”；安排好节假日服务；改善服务应知应会-3-设施和环境；强化患者身份识别。◆加强医患沟通的两个技巧：①倾听，就是多听患者或家属说几句；②介绍，就是多对患者或家属说几句。◆医患关系的道德基础遵循的四条原则：真诚信赖；平等相待；公正无私；遵纪守法。◆深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。◆三勤四轻服务的内容：三勤：即手勤、脚勤、嘴勤。四轻：即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。◆创先争优活动目标要求：推动科学发展；促进社会和谐；服务人民群众；加强基层组织。◆医疗事故的定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。◆“三合理”的内容：合理检查、合理用药、合理治疗。◆现场评审时，有职工对医院领导综合满意度测评、医院职工对各职能科室及保障部门满意度测评、学科工作人员对本学科带头人满意度测评，要求满意。◆医疗安全十大目标：1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。应知应会-4-5.提高用药安全。6.建立临床实验室“危急值”报告制度。7.防范和减少患者跌倒事件发生。8.防范和减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全。◆医疗服务常用敬语：基本十字服务用语：您好、请、谢谢、对不起、再见文明服务规范用语：1.您好，请问要帮忙吗？2.对不起，请您再说一遍好吗？3.对不起，请您稍等。4.请稍等，我马上给您看。5.祝您早日康复。6.欢迎您检查指导工作，请多提宝贵意见。7.您提的意见很好，我们一定会认真改进的，感谢您对我们工作的理解与支持。如科室接听电话时，请回答：您好，呼吸科！◆医院有文化建设规划及实施计划，并能落实。医院建有医院文化建设委员会，在其指导下，我院每五年制定医院文化建设五年规划，每年拟订医院文化建设年度工作计划及总结。◆医院精神：服务创新、医术求精、团结务实、与时俱进应知应会-5-医院宗旨：以病人为中心，以质量为核心、全心全意为人民服务医院质量方针：以人为本、诚信仁爱、呵护健康、追求卓越医院服务理念：时刻关爱您的健康◆院歌：《一路扬帆一往无前》◆药事相关知识问答——医护药人员必须熟知1.什么是药品不良反应（ADR）？合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。2.如何鉴别ADR？1)药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后顺序。2)符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性。3)有相关文献报道。4)去激发反应。撤药的过程或减量即为去激发反应。有助于多药联用时确定是何药造成的损害。5)再激发反应。再次给患者用药，以观察可疑药物不良反应是否再现，从而证明药物与ADR之间是否存在因果关系。3.请叙述我院ADR上报的途径、方法。每个科室指定人员负责收集、记录各病区发生的药品不良反应，通知药剂科ADR监测员或临床药师，由药剂科呈报。联系电话：药剂科办公室：868；应知应会-6-请简述我院ADR上报流程。说明：1)严重或群体不良反应在报告的同时，应立即报告科室主任，进行抢救治疗2)疑难ADR病例由药事办组织ADR监测委员会成员及专家讨论3)正常工作日按上述流程上报，节假日或夜间发生的严重或群体不良反应，立即报告医疗行政总值班，由总值班向药品不良反应监测委员会负责人报告4.医疗机构ADR上报数量相关要求？《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》中规定：报告数量不少于住院病例量的1%；医师报告数不少于全部药品不良反应报告数量的30%。5.发生不良事件后如何处理？及时、逐级上报。应知应会-7-6.2009年卫生部发布的38号文对围手术期抗菌药物的使用作出了详细规定，请叙述Ⅰ类切口手术预防用药的方法。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。7.38号文规定，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用哪些抗菌药物？对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合应用。8.38号文规定要严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用，请叙述氟喹诺酮类药物的应用范围。医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。9.氟喹诺酮类抗菌药物能否用于外科围手术期预防用药？应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟喹诺酮类。10.医疗机构抗菌药物分为哪三级管理？我院抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。11.试述我院如何执行抗菌药物分级管理。（详见2011版抗菌药物分级管理制度）应知应会-8-1)临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；2)主治以上专业技术职称人员可开具限制使用抗菌药物处方；3)特殊使用药物须副主任以上专业技术职称人员开具；4)头孢吡肟、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、伏立康唑等卫生部规定特殊管理品种，须经院合理用药专家组会诊后，由具有副主任以上职称的专家开具。5)紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。12.门诊处方抗菌药物的限量是？门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。13.盐酸哌替啶（杜冷丁）能否带出医院使用？不能。盐酸哌替啶（杜冷丁）处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。需长期使用麻醉药品的肿瘤病人不得开具杜冷丁长期使用。14.长期使用麻醉药品和第一类精神药品需办理的手续有哪些？门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，应至医务科办理“麻醉药品专用卡”。其办理流程如下：（1）诊断。首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，并开具诊断证明。（2）登记。患者或其代办人持诊断证明、病历及患者户籍簿、身份证或其他相关有效身份证明文件至医务科办理登记手续。（3）办卡。医务科核对相关办卡材料后，与患者签署《知情同意书》，归档保管，并发放“麻醉药品专用卡”。（4）取药。患者持“麻醉药品专用卡”至医生处开具麻醉药品或第一类精神药品，并至药房取药。病历中应当留存下列材料：应知应会-9-（1）诊断证明。（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件复印件。（3）为患者代办人员身份证明文件。15.门（急）诊麻醉药品、第一类精神药品处方量为？注射剂缓控释剂型其他剂型哌醋甲酯无卡患者一次常用量≤7日常用量≤3日常用量有卡患者≤3日常用量≤15日常用量≤7日常用量急诊患者一次常用量≤7日常用量≤3日常用量儿童多动症≤15日常用量16.第二类精神药品处方量一般为多少？第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，医师应当注明理由并双签名。17.住院患者麻醉药品和一类精神药品处方开具的要求是？为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。18.试述我院药事管理委员会人员组成和工作范畴。（药事管理委员会成员人人了解，临床医师知晓）应知应会-10-我院药事管理委员会主任委员为吴惠龙院长；副主任委员为冷开华副院长、；委员包括徐洁药剂科科长、医务、护理、院感、科教、门诊部及大内、大外、大五官科、急诊科、妇产科、儿科主任等。我院药事管理委员会主要负责药品质量监督、药品引进淘汰、药品采购管理、药品不良反应监测、特殊药品使用管理、合理用药监管等方面的工作。每季度召开一次会议。20二级医院临床药师的设置？临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。院感知识应知应会：1.手卫生：六步洗手法：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；应知应会-11-进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前应选择洗手或使用速干手消毒剂。接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后应先洗手，然后进行卫生手消毒。2.医疗废物管理3.全过程管理、产生者付费、废物最小量、源头分类收集、就近处置、存储警示、密闭运输、集中处理处置原则医疗废物应分类收集处理，感染性废物放置黄色塑料袋，损伤性废物放置黄色锐器筒，化学性、病理性废物装黄色塑料袋并有标识。医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当进行有效的封口。感染性废物（黄色垃圾袋）：被病人血液、体液、排泄物污染的物品；隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；使用后的一次性无菌用品及一次性医疗器械等。生活垃圾（黑色垃圾袋）：一次性无菌用品及一次性医疗器械外包装、纸张、其他生活垃圾。3.职业防护标准预防：医务人员进行有可能接触病人血液、体液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等）的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、防护眼镜、具有防渗透性能的口罩和隔离衣。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。职业暴露：发生利器伤、HIV职业暴露时应立即进行现场处理并报告院感防保科，具体处理步骤如下：（1）首先挤压伤口，让伤口血液流出。应知应会-12-（2）用无菌水（或清洁水、纯净水、无条件时用温自来水）彻底冲洗。（3）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口。（4）报告院感管理科（5）必要时注射乙肝高效免疫球蛋白。（6）采血进行HBV、HCV、HIV等血清标记物检测，阴性者接种乙肝疫苗。（7）接受医学观察。（8）明确为HIV污染的锐器伤者，应进行相应治疗。4.医院感染暴发