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1上海交通大学网络教育学院医学院分院健康评估课程练习册答案专业：护理学层次：专科绪论第一章健康评估的方法一、选择题1、E2、E3、D4、E5、C二、填空题1、深部滑行触诊法、深压触诊法、冲击触诊法2、糖尿病酮症酸中毒、有机磷中毒、苯丙酮尿症三、简答题1、答：根据目的和施加压力大小，触诊可分为浅部触诊和深部触诊两种。前者适用于体表浅在病变、关节、软组织的触诊。后者根据手法不同又可分4种：深部滑行触诊法，适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估；双手触诊法，适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的触诊；深压触诊法，适用于腹腔深在病变部位的触诊或确定腹部压痛点；冲击触诊法，适用于大量腹水时的肝、脾触诊。第二章健康资料与护理诊断一、选择题1、A2、E3、E4、C5、C第三章常见症状评估第一节发热一、选择题1、A2、B3、D4、B5、C6、A二、简答题1、答：见下表。阶段特点临床表现体温上升期产热大于散热疲乏无力、皮肤苍白、肌肉酸痛、无汗、畏寒或寒战，继而表现为体温骤升或缓升高热期产热和散热过程在较高水平保持相对平衡皮肤潮红、灼热、呼吸深快，开始出汗并逐渐增多体温下降期散热大于产热多汗、皮肤潮湿2、答：常见发热热型包括稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。常见发2热相关护理诊断有体温过高、体液不足、营养失调、口腔黏膜改变、潜在并发症：惊厥、潜在并发症：意识障碍。3、答：发热病因主要有感染性发热和非感染性发热两种。感染性发热由各种病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫等产生的急性或慢性感染所致。非感染性发热的病因可包括无菌性坏死物质的吸收、变态反应、内分泌与代谢障碍、体温调节中枢功能紊乱、皮肤散热减少、自主神经功能紊乱等。第二节疼痛一、选择题1、B2、C3、D4、E5、E6、E二、简答题1、答：临床上常见根据疼痛发生部位及传导途径，将疼痛分为6类：皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、神经痛。2、答：见下表。鉴别点心绞痛非心绞痛性胸痛部位胸骨后、扩散左乳房下、部位固定放射痛左臂、下颌、背右臂性质钝痛、压榨性、钳夹样尖锐、锥痛、切割样强度中到重度极度持续时间数分钟数秒、数小时、数天诱发因素劳累、情绪激动、饱食、受寒呼吸、体力运动缓解因素休息、硝酸甘油无特定方法3、答：（1）肠绞痛：多位于脐周、下腹；常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音亢进等。（2）胆绞痛：位于右上腹，放射至右背和右肩胛；常有黄疸、发热、肝脏可触及Murphy征阳性。（3）肾绞痛：位于腰部并向下放射达腹股沟、外生殖器及大腿内侧；常有尿频、尿急、尿液蛋白质、红细胞增高等。第四节发绀一、填空题1、中心性、周围性2、还原血红蛋白、紫绀3、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症二、简答题1、答：中心性发绀表现为全身性发绀，除四肢与面颊外，也可见于舌、口腔黏膜及躯体皮肤；且发绀的皮肤温暖。周围性发绀常出现于肢体下垂部位及肢端、耳垂及颜面等周围部位，皮肤冰冷，如经常按摩或加温可使发绀消失。2、答：真性发绀可分为中心性、周围性和混合性3类。中心性发绀常见于严重的呼吸道阻塞、肺部疾病和胸膜病变，也可见于法洛四联症等发绀型先天性心脏病。周围性发绀与由右心衰竭、所摘性心包炎、严重休克、闭塞性脉关炎、雷诺病等有关。混合性发绀多见于心力衰竭，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内耗氧过多所致。3、答：发绀指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色，也称为紫绀。发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位出现，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部、指/3趾甲床等处。第五节意识障碍一、填空题1、颅内感染、全身严重感染2、睁眼反应、运动反应3、8-13分、3分二、简答题1、答：意识障碍可由感染性和非感染性2类因素产生。感染性因素主要包括颅内感染和全身严重感染。非感染性因素包括各种颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理性及缺氧性损害、以水电解质紊乱等。2、答：按程度由轻到重，意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷5种状态。3、答：按程度分，可分为轻度、中度和深度三种。轻度昏迷时意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反映，对疼痛刺激尚可出现疼痛表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。中度昏迷时患者对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。深度昏迷时全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。第六节呼吸困难一、选择题1、E2、D3、C4、D二、简答题1、答：肺源性呼吸困难可分为吸气性、呼气性和混合性3种。吸气性呼吸困难表现为：吸气显著费力，严重者可出现三凹症，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难表现为：呼气费力而缓慢，呼吸时间明显延长，伴有呼气期呼鸣音。混合性呼吸困难表现为：吸气期和呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快，深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。2、答：左心衰竭性呼吸困难属于混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位时明显，坐位或立位时减轻。严重者可采取半坐位或端坐体位。肺部听诊可闻及两肺底或全肺出现湿性啰音。三、综合题1．答：（1）该患者属于心源性呼吸困难。该类呼吸困难属于混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位减轻。重者需要采取半坐位或端坐体位。肺部听诊可闻及两肺低或全肺出现湿性啰音。（2）可能的护理诊断有：活动无耐力、气体交换受损、低效性呼吸型态。第七节咯血一、选择题1、E2、E3、E4、B二、填空题41、肺炎球菌性肺炎、克雷伯菌肺炎、左心衰竭肺水肿三、综合题1、答：（1）500ml以上。（2）评估要点包括：有无与咯血有关的疾病或诱发因素；判断和鉴别咯血与呕血；评估咯出血的颜色和形状；估计咯血量；评估咯血对患者功能性健康型态的影响，如有无焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变；有无并发症，如窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等。（3）可能的护理诊断有：体液不足、恐惧、有感染的危险。第八节腹泻一、选择题1、B2、E3、A4、D二、填空题1、吸收不良性、动力性、渗透性三、综合题1、答：（1）该患者属于感染性腹泻。（2）评估要点包括相关病史和诱因，如有无腹泻相关的疾病、不洁饮食、旅行、聚餐史等；腹泻的特点，包括次数、粪便量、颜色、性状、气味、使腹泻加重或缓解的因素等；复写对患者功能性健康型态的影响，如脱水、消瘦、皮肤破损等营养代谢型态改变，睡眠与休息型态改变等。（3）可能的护理诊断有：体液不足、营养失调：低于机体需要量、有皮肤完整性受损的危险。第九节呕血与黑便一、选择题1、B2、E3、E4、B二、填空题1、5ml、50-70ml、250-300ml三、简答题1、答：见下表。项目轻度中度重度症状皮肤苍白、头晕、发冷眩晕、口干、尿少烦躁、出冷汗、四肢厥冷、意识模糊、呼吸深快血压正常下降显著下降脉搏（次/min）正常或稍快100-1101205尿量减少明显减少少尿或无尿出血量（ml）500800-10001500占全身总血量（%）10-152030四、综合题1．答：（1）出血量超过1500ml，属于重度出血。（2）可能的护理诊断为：组织灌注量改变、活动无耐力、潜在并发症：休克。（3）判断出血停止主要根据排便次数、颜色的变化，如短期内排出柏油样便回哦暗红色便，则提示仍有出血。同时还应密切关注血压、脉搏、意识、肠鸣音等临床表现，以及血红蛋白、红细胞计数及血细胞比积等实验室指标的变化。第十节便血一、选择题1、E2、A3、C4、C二、填空题1、小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病三、综合题1、答：（1）暗红色血提示出血在肠道停留较长时间，属于下消化道出血；便后鲜血滴出属于直肠、肛门或肛管部位出血。（2）可能的护理诊断包括：有体液不足的危险、焦虑、活动无耐力。第十一节黄疸一、选择题1、A2、B3、D4、B二、简答题1、答：（1）溶血性黄疸程度较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，以原发疾病的症状为主。（2）肝细胞性黄疸的皮肤和黏膜呈浅黄色或深金黄色，常伴有轻度皮肤瘙痒，并伴随原发疾病的其他表现，严重时有出血倾向。（3）胆汁淤积性黄疸一般较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色或绿褐色，并有皮肤瘙痒及心动过缓。尿色深如浓茶，粪便颜色变浅，可呈白陶土色，常有出血倾向。。三、综合题1、答：（1）该患儿属于溶血性黄疸。（2）可能的血清胆红素结果为：血清总胆红素升高、非结合胆红素升高、结合胆红素正常。（3）可能的护理诊断为：舒适改变、有皮肤完整性受损的危险、焦虑。6第四章身体评估第一节一般状态评估一、选择题1、A2、D3、B4、B二、简答题1、答：（1）正力型：身体各个部位结构匀称适中，腹上角90º左右。（2）超力型：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大，腹上角大于90º。（3）无力型：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90º。2、答：（1）自主体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人、病情较轻和疾病早期患者。（2）被动体位：不能自己调整或变换身体位置，见于极度衰竭或意识丧失者。（3）强迫体位：为减轻痛苦而被迫采取某种特殊体位，如急性腹膜炎、心绞痛等。第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、选择题1、B2、E3、B4、C二、简答题1、答：常见类型包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。发现皮疹时应注意起分布部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之有无褪色、有无瘙痒及脱屑等。2、答：（1）轻度水肿：仅见于眼睑、胫前、踝部皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。（2）中度水肿：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。（3）重度水肿：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部也可有严重水肿。第三节头部、面部与颈部评估一、选择题1、E2、E3、D4、C二、简答题1、答：小颅，见于囟门过早闭合；尖颅，见于先天性疾患Apert综合征；方颅，见于小儿佝偻病、先天性梅毒；巨颅，见于脑积水；变形颅，见于变形性骨炎。2、答：I度：不能看出肿大但能触及；II度：能看到肿大也能触及，但在胸锁乳突肌以内；III度：超过胸锁乳突肌外缘。常见病因包括甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎。7第五章心理与社会评估第一节心理评估一、选择题1、C2、E3、A4、A5、C6、C7、C8、B9、A10、C11、B12、B13、E14、A15、C16、A17、C18、B19、C20、B21、B22、B23、D24、C二、填空题1、会谈法、心理测量学方法、医学检测法2、身体自我、社会认同、自我认同3、交谈与观察、画人测验、量表测评4、思维、语言、定向5、抽象思维、洞察力、判断力6、理智型、情绪型、意志型第二节社会评估一、选择题1、B2、C3、B4、A5、E6、C7、D8、A9、D10、C11、B12、A13、C14、B15、D16、B17、B18、D19、A20、B21、B22、A23、D24、C二、填空题1、主干家庭、重组家庭、无子女家庭2、工具权威型、分享权威型、感情权威型3、家庭单位、解体、84、经济、教育水平、社会关系与社会支持5、家庭成员关系的改变与终结、家庭成员角色的改变、家庭成员道德颓废6、权利结构、角色结构、家庭价值观第六章临床实验室检查一、选择题1、C2、D3、C4、D5、D6、A7、B8、D9、C10、D11、D12、C13、B14、E15、B16、E17、C818、C19、D20、A21、E22、E23、E24、B25、C26、D27、C28、E29、D30、D31、A32、B33、C34、D35、E36、B二、填空题1、4.0-5.5*1012/L、3.5-5.0*1012/L、120-160g/L、110-150g/L、100-300*109/L2、Hb120g/L、Hb90g/L、Hb60g/L、Hb30g/L、RBC1.5*1012/L，Hb45g/L3、中性粒细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、淋巴细胞、单核细胞4