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胰腺疾病超声诊断2012-4-12胰腺超声解剖概要胰腺位于上腹部腹膜后间隙紧贴于腹后壁平第一、二腰椎高度横跨脊柱，头低尾高。胰头被十二指肠C形拌所围绕，胰尾抵脾门。胰管包括主胰管副胰管位于胰实质中心偏后起自胰尾横贯胰体在胰头部转向后下方然后横行向右通常与胆总管汇合成肝胰壶腹共同开口于十二指肠降部的乳头。正常胰腺声像图表现及超声测值结构：头（钩突）、颈、体、尾四部分形态（横切面）：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型大小（横切面，前后径）:胰头胰体胰尾胰管测值3cm2cm1-3cm1-2mm探测方法准备：空腹8小时，必要时饮水体位：仰卧位、侧卧位、半坐位仪器：腹部超声诊断仪，3.5MHz探头途径：脐与剑突之间横切、纵切；左肋间切。横切时脾静脉是确认胰腺的标志。胰腺正常声像图边界整齐光滑,中等回声，稍高于肝脏，光点细小均匀回声随年龄增加而增强胰体横断面－纵切扫查胰腺疾病急/慢性胰腺炎——局限性胰腺炎◆胰腺炎自身免疫性胰腺炎真性囊肿◆胰腺囊肿假性囊肿胰腺囊腺瘤/癌、胰腺癌、壶腹部癌◆胰腺肿瘤胰腺实性假乳头状瘤、胰内分泌肿瘤急性胰腺炎(acutepancreatitis)病因：胆源性、过量饮酒、暴饮暴食（节日病）ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）和穿刺活检后临床表现：急性中上腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀、腹膜炎体征化验：血、尿淀粉酶升高病理:胰腺及其周围组织被溢出的消化酶自身消化1.水肿型（间质水肿、炎细胞浸润）多见2.出血坏死型（出血坏死）水肿型急性胰腺炎声像图胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰实质回声减低，甚至接近无回声胰管多无扩张可见胆系病变上腹部肠道积气肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区急性胰腺炎水肿型－增大出血坏死型急性胰腺炎声像图胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则实质回声减低伴不均匀强回声斑周围组织层次结构模糊增强胰腺局部积液或假性囊肿形成腹、胸水及肠道积气急性胰腺炎出血坏死型－渗液慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)临床表现：四联征：腹痛（最常见）、体重下降、糖尿病、脂肪泻病理:胰腺细胞坏死、纤维组织增生，脂肪坏死处可有钙盐沉积慢性胰腺炎声像图约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型形态僵硬，边缘不平整，边界不清实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条主胰管不规则扩张，内可有结石胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿慢性胰腺炎体积增大不明显，回声减低慢性胰腺炎胰管结石慢性局限型胰腺炎胰头部慢性局限性胰腺炎：又称沟槽状胰腺炎：一种少见特殊类型慢性节段性胰腺炎。由于该病的特殊解剖部位，其临床表现和影像学表现与胰头部肿瘤及其相似，目前我国对该病的病例报道较少，临床医师对其认识不足，误诊率很高。沟槽状区域：指胰头背部、十二指肠降部和胆总管下段之间由淋巴组织和血管所形成的潜在解剖区域。分类：单纯性:瘢痕组织仅累及沟槽状区域，以主胰管扩张为主，较少见。节段性：沟槽状区域和胰腺同时受累，以副胰管扩张为主，多见，以往的胰头部肿块型胰腺炎多属于这类型。病理:局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕，组织增生、炎性肉芽肿等改变病因：尚不明确，可能与慢性饮酒、胆管疾病、消化道溃疡等有关，其中与长期饮酒关系最为密切。临床表现：好发40-50岁男性，长期饮酒史。表现为进食后上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、体重下降，少数可出现黄疸。超声表现胰头和十二指肠之间可见低回声团块十二指肠壁增厚伴有管腔狭窄胆总管可见轻度扩张鉴别诊断沟槽状胰腺炎胰腺癌主胰管较少累及中远段扩张病史长期饮酒史与饮酒无明显关系十二指肠壁厚炎性组织浸润肿瘤组织浸润囊肿常见真性或假性囊肿少见血管被挤压浸润包绕自身免疫性胰腺炎自身免疫所导致的慢性胰腺炎。分类：原发性：不伴有其他自身免疫性疾病继发性：合并其他自身免疫性疾病，最常见的伴随疾病干燥综合征。临床表现男：女＝3：1，大部分发生在50岁以上，起病隐匿，极少急性起病症状：黄疸（2/3）、上腹痛（2/5）、体重减轻（1/3）、糖尿病（1/5），乏力、恶心呕吐等。体征：黄疸、上腹压痛，浅表淋巴结肿大（少数）实验室检查：γ球蛋白、IgG升高（60-70%），IgG4（敏感性95%，特异性97%）；内外分泌功能的降低；CA－199、CEA（54%肿瘤标志物+）影像学表现胰腺实质：弥漫性增大（腊肠样）/局部低回声包块（不易与胰腺癌鉴别），界限尚清晰主胰管：局灶、节段、弥漫性狭窄，不规则狭窄是特征性改变胆管：CBD下段、中段狭窄，可累及肝内，也可下段狭窄，中上段扩张，“双管征”胰周组织：炎性表现，低密度被膜样边缘常不伴有胰腺假性囊肿、胰腺钙化，胰管结石。治疗前治疗5个月胰腺囊性疾病1、胰腺真性囊肿胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种真性囊肿多较小，不引起明显症状。胰腺先天性囊肿胰腺潴留性囊肿2、胰腺假性囊肿病史：急、慢性胰腺炎、手术、外伤病理：坏死、渗液、渗血；胰液渗出外溢超声表现：与胰腺相连的类圆形无回声,内可有分隔囊壁较厚，边缘不光滑，可见强回声钙化斑挤压周围脏器胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点巨大胰腺假性囊肿压迫胰腺实质胰腺囊腺瘤与囊腺癌囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性，好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体分为两类：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，如肿瘤较大，形态不规则，囊壁或分隔较厚，肿瘤内出现实性的乳头状结构等均应考虑为癌。胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺浆液性囊腺瘤胰腺实性肿瘤1、胰腺癌恶性度高，发展快，预后差；男＞女早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黄疸、消化道症状胰腺癌直接征象：多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减胰头癌胰管可扩张，呈截断样胰腺癌间接征象：梗阻水平以上胆道扩张可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植可有腹水上腹部斜纵切显示胰头癌压迫胆总管上腹部横切显示胰体部占位与腹腔干的关系上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形饮水后，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系累及肠系膜上静脉，包绕肠系膜上静脉胰头癌伴有脾静脉及肠系膜上静脉瘤栓胰头癌包绕压迫肠系膜上静脉及肿大的淋巴结2、壶腹周围癌1、壶腹周围癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下段癌三种。2、临床表现：以胆总管伴胰管阻塞现象为主，患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛，并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血，壶腹癌进展迅速。3、凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性腹泻者，应考虑壶腹周围癌壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张壶腹部低回声占位，胆总管扩张胰腺内分泌肿瘤分为功能性：胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤等，具有分泌功能。无功能性：临床上不出现任何特殊症状胰岛细胞瘤从胰岛B细胞发生的肿瘤占胰腺内分泌肿瘤的70%-80%，能分泌胰岛素，可称之为胰岛素瘤。多为良性肿瘤，一般较小，约1～2cm常单发，好发于胰腺体及尾部临床：whipple三联征1：禁食后发生低血糖症状；2：血糖水平低于2．8mmol/l3：给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解超声表现功能性无功能性大小、体积较小（1-2cm）较大（常在10cm以上）病变区声像低回声，边界较清晰，包膜可显示，少数可不整或不清晰不均匀中低回声，包膜较清晰主胰管较小不影响因受压而中断或不显示血流较丰富稀少恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大胰腺头体部胰岛细胞瘤胰腺实性假乳头状瘤一种尚不能确定组织起源特征的罕见胰腺外分泌肿瘤，其组织形态学特征是由假乳头区域和实性区域共同构成的囊实性肿瘤。多见于青春期及青年女性，男性罕见，大小可在2-30cm，通常为10cm。以胰头、尾多见。临床表现：多数患者并无特异性临床表现。常见临床表现为腹痛、腹胀、腹部肿块，恶心，消化不良，累及胆管或胰管可出现黄疸或急性胰腺炎。实验室检查和肿瘤相关标记物检查通常无异常。超声表现边界清楚，囊实混合性回声团块，可呈分叶状，肿瘤大多有完整包膜30%-70%肿瘤边缘可有条状或散在点状钙化和胆固醇沉积常不伴有胆总管和胰管扩张肿瘤边缘或内部可见血流信号谢谢！