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六合汤治疗痛经举隅许筱梅六合汤出自《保命集》，又称：“加添四物汤”，有“腹痛六合、桂枝四物、玄胡六合”等多方，本人借古人之经方与现代临床相结合选用桂枝四物加减味治疗原发或继发痛经，取得良好疗效，现摘验案如下：一、原发性痛经陈×女19岁学生，1998年12月初诊。有痛经史2年，14岁初潮，初始月经无定期，量时多时少，3—7天干净，一年后周期渐趋正常。2年前的夏季，在泳池游泳时突然月经来潮，遂终止游泳。于次月行经时即出现剧烈腹痛，伴经量少，有小血块，遇冷痛甚，四肢欠温，平素恶寒喜暖。近2年来，行经期间多出现痛经。此次就诊正值经期，因腹痛剧烈遂来就诊。检查：面色少华，表情痛苦，舌苔薄白质红，脉弦细。B超示：“子宫附件无异常。”证属寒凝胞宫，投以桂枝四物加玄胡、香附。一剂后腹痛缓解，继服至经净。嘱其下月行经前3日就诊，仍投此方五剂，如此治疗3个周期，追访月经正常，痛经未作。按：此六合汤为桂枝四物，其中桂枝温经通脉，并助四物活血通经以止痛，而四物汤则养血活血，可使经行通畅，经量增多，加玄胡、香附取其行气止痛。全方药性温和，温经散寒，养血调经，行气止痛而诸症悉除。二、继发性痛经——子宫内膜异位症王×女38岁干部，2000年3月就诊。婚后育有一女，5年间药流、人流达4次之多。于4年前开始出现痛经，随时间推移，逐年加重，亦有性交痛而拒绝同房，致夫妻不睦，遂来就诊。自述每遇行经期间则腹痛难忍，经行不畅，色暗有块，伴肛门坠胀。腹痛时喜用热水袋敷，或用热水淋浴、理疗等方法来缓解疼痛。妇科检查：子宫大小正常，活动稍差，后穹窿处可触及4个痛性硬结，窥镜下呈紫兰色。西医诊断为子宫内膜异位症，4年间经过多方治疗，病情未能控制。就诊时正值经期，表情痛苦，面色萎黄，面颊部见黄褐斑，舌淡苔白，脉沉涩。证属寒凝瘀阻胞宫，遂投以桂枝四物汤，易白芍为赤芍，加玄胡、香附、三棱、莪术，服至经净。经间期加用温肾祛瘀之补骨脂、水蛭等。上两方交替服用半年，痛经逐渐消失，性交痛已不明显，面部色斑亦随之消失。妇科复查：子宫活动好，后穹窿硬结变软缩小。遂嘱其停服汤药，以上方为主制成蜜丸，小量续服以巩固疗效。按：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫内膜被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症，是妇科常见病，中医多归于痛经范畴。一般认为该病多因感染、手术、经期、产后等导致瘀血流注下腹，血不循经，瘀阻冲任、胞宫、胞脉，气血运行失常而形成。本案因药流、人流过多而损伤冲任、瘀血留结而成；病久耗伤阳气，寒从内生，加重痛经。血瘀与寒凝是本病的关键，故投以桂枝四物加味，其中桂枝四物加玄胡、香附之功用以如前所述，三棱、莪术、水蛭祛瘀散结。张锡纯说：“三棱、莪术性皆微温，为化瘀血之要药……性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除”，又说：“水蛭味咸，色黑，气腐，性平。为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋，有善破冲任之瘀。”中期加用补骨脂以温肾阳祛寒凝，合四物以调养气血还可防棱、莪、水蛭攻伐太过，故而取得较好效果。三、继发性病经——慢性盆腔炎曾×女30岁，1999年10月就诊患者于98年8月患急性盆腔炎，经西医抗炎对症治疗，病情得以控制，未能痊愈。此后一年间每遇劳累或受凉后出现痛经，伴肛门坠胀，月经后期，色暗有块，白带量多。平时腰酸冷痛，手足不温。B超发现：“左附件增粗，有液性暗区，盆腔积液”。妇检：子宫后位，活动差，大小正常，左侧附件增厚，压痛，宫颈中糜，附少量浓性分泌物，舌苔白，脉沉细涩。证属寒凝，瘀热夹杂型。取桂枝四物汤易熟地为生地，白芍为赤芍，加三棱、莪术、海藻、败酱草、蒲公英、昆布、玄胡，每月于经间期服用20剂。治疗3个周期，诸症消失，追踪一年未复发。按：本病发生与经行、流产、长期阴道出血、手术消毒处理不当、不洁性生活等密切相关，病原体乘机侵入而引发，致邪毒内侵，湿浊热毒蕴于下焦，在急性期未彻底治疗而致慢性迁延，血瘀与寒凝夹杂，病情反复不愈，故投该方加三棱、莪术活血化瘀，昆布海藻化痰散结，败酱草、蒲公英清热解毒从因治疗，症状缓解，病告痊愈。重用白芍治疗高泌乳素血症许筱梅高泌乳素血症（Hyperpro-lactinemia,HPRL），系指由内外环境因素引起的，以泌乳素（PRL）升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征，是妇科临床比较常见的疾病。现代医学认为引起该病的原因较多，约1／4是由垂体肿瘤引起的，还有些可由于下丘脑、垂体功能障碍，甲状腺功能减退，肾功能不全，其他部位恶性肿瘤，胸壁损伤及药物作用等原因引起。该病对机体的影响是多方面的，其中对生殖功能影响最为突出。治疗高泌乳素血症的目的是降低泌乳素水平，恢复排卵性月经，解决不孕，维持女性正常生理，改善生活质量。西医治疗以“溴隐亭”为主，对垂体瘤小者可用溴隐亭口服，大者则需手术治疗。但由于溴隐亭迄今仍然依赖进口，价格昂贵，而且服用时间长，停药则易复发，许多患者对该药的使用存有顾虑，加之对手术的恐惧及手术效果的局限性，因此患者依从性较差，求助于中医治疗者较多。中医将该病归属于“闭经”、“乳泣”的范畴，对其病因病机一般多丛虚实两方面来考虑，实则肝郁气滞，痰湿阻络；虚则脾肾不足，气血两虚，或虚实夹杂而致冲任失调，经血不能下达反上溢成乳，月经停闭不行。治疗以调解为主，结合滋肾健脾固肾，祛痰化瘀降逆等方法。以作者从事妇科临床二十余年之经验所见，该病患者一般伴有肝郁之症候，故近年来，作者在辨证论治的基础上，结合现代药理研究之成果，重用白芍为主治疗该病，确可达到降低泌乳素，改善症状之目的。兹举数例，以飧读者。例一：张××女18岁，学生1999年3月因月经稀发，甚则闭经；或淋漓不尽而就诊，月经经期5～20天，周期30天至1年，需药物止血或依赖药物人工周期行经。外院妇科多方检查未能明确病因，反复治疗4年未愈。就诊时，查血PRL600ng/ml，E2、P均偏低，FT4、TSH正常；B超子宫附件无异常；核磁共检查未发现垂体瘤。自述倦怠无力，纳呆少食，常有腹泻，月经已5月未行；查双乳挤之无溢乳，面黄体瘦，舌淡苔薄白，脉沉细。辨证属脾肾两虚，冲任失养，血海空虚之闭经，予以中药治疗如下：黄芪30g白术10g云苓15g党参15g当归10g白芍10g熟地20g补骨脂10g菟丝子15g仙茅10g仙灵脾10g炒二芽各15g上方稍微调整服用月余，月事仍未行，详审辨证无误，但为何无效？经追问病史，患者长期被该病困扰，担心将来结婚生育障碍，心情抑郁，导致肝气不舒，气机郁结，遂重用白芍40g，症状明显改善，月经如期来潮，治疗3个月，复查泌乳素正常范围，此后每月服中药3～5剂，巩固治疗。追访现已身怀六甲，母子健康。例二：刘×女35岁工程师2001年1月因月经稀发，闭经再发2年而就诊。4年前CT检查发现垂体瘤（2cm），当时查PRL800ng/ml。随即前往武汉某医院行“γ刀治疗”，月经曾经恢复2年。但其后月经量渐少，稀发，直至出现闭经，而体重渐增。曾在西医妇科就诊，给予溴隐亭内服，其副反应较明显，难以接受，前来就诊。刻诊：乳房胀痛，挤之有少量溢乳，月经3月未行。查PRL780ng/ml，体重62.5kg，身高162cm。辨证为肝郁肾虚，痰湿阻络之闭经溢乳。给予中药治疗如下：白芍40g赤芍20g柴胡10g当归10g云苓20g半夏10g石菖蒲20g泽兰10g麦芽30g瓜蒌皮10g肉苁蓉10g怀牛膝20g加减治疗3月，月经如期而至，乳房胀痛缓解，挤之无溢乳，体重下降6公斤，复查泌乳素正常。嘱其口服逍遥丸，知柏地黄丸巩固治疗，追访至今未复发。白芍是常用的传统中药，是毛莨科植物芍药的干燥根。据《神农本草经》记载，白芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，止痛，利小便，益气”。其味酸苦，性微寒，归肝、脾经，具有养血、柔肝、敛阴、收汗、缓急止痛等功效。白芍总苷（TGP）是白芍干燥根中提取的主要有效成分，含有芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷、苯甲酰芍药苷等。现代药理研究表明，TGP除具有抗炎、镇痛、抗应激和免疫调节等作用之外，对下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPAA)的内分泌功能亦有明显影响。有研究者“参考文献沈玉先魏伟徐叔云（安徽医科大学临床药理研究所合肥230032）原文见:吴曙光等主编第二军医大学出版社出版《抗炎免疫药理学进展》”以血浆皮质酮(CS)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和b-内啡肽(b-End)含量为指标，观察了TGP对不同状态(正常或不同应激)的大鼠HPAA及其免疫功能的调节作用。结果表明，TGP对正常大鼠的HPAA呈现小剂量(12.5～50.0mg/kg)兴奋(血浆CS含量升高)和大剂量(100～200mg/kg)抑制(血浆CS含量降低)的剂量依赖性调节作用。推测在治疗该病的过程中较大剂量（30～100g）白芍的使用，配合补肾健脾，养血调经，抑乳化降脂等方药，通过疏肝养血、调理冲任，从而起到调节下丘脑－垂体－肾上腺轴内分泌性腺轴功能、抑制泌乳素过量分泌的作用，取得了理想的效果。而剂量小则不足以达到降低泌乳素含量、改善症状的目的，其深层次的原理还有待进一步的探究。参考文献：《妇科学》中国中医药出版社《用药心得十讲》焦树德著《中医妇科临床手册》上海科学技术出版社《新编妇产科临床手册》金盾出版社二OO二年九月二十一日从虚、实论治闭经许筱梅闭经是妇科常见病，有原发性与继发性两类。女子年逾18岁，尚未行经者，称原发性闭经。以往有过正常月经，又停经在3个月以上者，称继发性闭经。至于青春期，妊娠期，哺乳期及绝经期后的停经均属生理现象。但病理性闭经中由于下生殖阻塞，先天性无子宫，无卵巢等均不属本文讨论范畴。至于中医称之“并月”、“居经”、“避年”、“暗经”属极个别生理现象，应注意辨别排除，以免误诊。发生闭经的病因病机，祖国医学早有记载，如《内经》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月……月事不下者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，令气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。”以上指出情志变化，外邪侵袭，津液消灼以及失血失精等均影响月经来潮。张仲景在《金匮·妇人杂病篇》中进一步提出“妇人病、因虚、积冷、结气，经水断绝”，将闭经分为虚、实两类。以后医家如孙思邈的《千金要方》谓：“血脉阻滞，则经癸闭绝……。”朱丹溪有“肥人痰塞胞门躯睹满经闭……。”以及沈尧村《女科切要》“脾胃不和，饮食减少，而不能生血”等论述亦不外虚、实之因，但论及治法日趋完备，为临床提供了治疗依据。结合闭经的病因病机特点，对闭经的治疗，着重点是要分清虚实，同时与辨病相结合，立足于诊断明确。虚证闭经多缘于大病久病，失血耗精，先天不足，后天失养等因致阴血不足或枯竭，血海虚乏，无血可下。一般多有面色萎黄或苍白，头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，腰膝酸软，舌淡脉细弱等症。以补养为法，具体有补脾养血，补肝益肾，补阳填精等。“补脾养血”用于气血虚弱证，常兼见食欲不振，大便软溏，面浮肢肿。此多为营养不良，神经性厌食，慢性疾病，失血性疾病，原发性闭经发育迟缓者。用《局方》人参营荣汤或归脾汤治疗。本证治疗关健是抓住中焦脾胃，使气血源源而来，用药应注意厚味滋补之剂不宜过投，以防碍胃。“补益肝肾”用于肝肾不足证。多伴有耳鸣口干、手足心热，可见于卵巢机能不足或早衰，失血后贫血等。用《景岳全书》左归丸加减。此类闭经病程长，病势重，治疗过程中要注意因势利导，欲速则不达，故而初期补养肝肾精血，冀达到肝血肾精充盈，冲任胞宫得以濡养，然而随治疗时间的延长，还需注意调理脾胃，防大队滋补药碍胃。其次冲任隶属于肝肾，肝藏血主疏泄，肾藏精化经血，若肝血肾精已充而疏泄不及，仍不能达到“任通冲盛”之目的，因而应适当投入宣通之剂，如香附，柏子仁等条达肝之疏泄功能，以助疗效。“补阳填精”用于阳虚精亏证。兼见畏寒肢冷，小便清长。可见于席汉氏综合症，原发性垂体促性腺激素缺乏症，重症营养不良，甲状腺机能低下等。用《景岳全书》右归丸加血肉有情之紫河车、大云等。此型闭经多属慢性疾病，