讲题一从最新指南看ASCVD管理新理念

从最新指南看ASCVD管理新理念XXX教授XXX医院ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”1958-3-3对ASCVD的探索从未止步•以AtheroscleroticCardiovasculardisease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章•文章数量逐年增长，领域关注度持续升温长期以来不受患者的重视…我姐姐的死亡证明……我丈夫的死亡证明……我父亲的死亡证明…韦氏医学网络辞典网站上患者对ASCVD的提问直到2013年，ASCVD重新被指南关注52013ACC/AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南NeilJ.StoneASCVD第一次出现在指南的标题围绕ASCVD主题，研究方向层出不穷高胆固醇血症代谢综合征高血压糖尿病肾功能受损药物基因组学心率变异性冠脉钙化C-反应蛋白ASCVDHIV感染饮食结构运动……ASCVD可能成为一个新的诊断标准ClinCardiol.2014Apr;37(4):195-203ICD-10对ASCVD的诊断分类（2007）•缺血性心脏病(I20-I25)I20：心绞痛I21：急性心肌梗死I22：并发性心肌梗死I23：急性心肌梗死的某些即期并发症I24：其它急性缺血性心脏病I25：慢性缺血性心脏病期待更新既往循证探索，始终聚焦于胆固醇NCEPATPI启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目标130mg/dLFramingham心脏研究,MRFIT,f非他汀类药物临床终点研究NCEPATPIII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目标：100mg/dL4S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的LDL-C目标：70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目标：70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目标：70mg/dLHPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)PROVEIT(2004)TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目标：≤100mg/dLHelsinki心脏研究,影像学研究、荟萃分析1601501401301201101009080706050LDLASCVD:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音新指南的相继更新引发临床对ASCVD的极大关注Whichtargetsinwhom?Over-estimationofASCVDriskusingthe2013AHA/ACCriskequation?ASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline2013全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注•2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）•实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一•IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题•成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义•ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新——ASCVD指南的延伸有或无其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensivelipid-loweringeffects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险Ⅰ，B•2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南——血脂管理无其它ASCVD临床证据、LDL-C＜100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，C缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗I，AStroke.2014Jul;45(7):2160-2362014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建议与既往指南的一致之处•继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用•一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物•继续强调生活方式干预是基石JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建议的重要更新•致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C或non-HDL-C；•提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；•定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；•仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层；•建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；•生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.针对二级预防人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平•理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)•大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平•当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013ACC/AHAcholesterolguideline2013ACC/AHA指南：直击ASCVD事件2013ACC/AHA胆固醇管理指南指南的制定基于循证证据：•循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析•排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD风险降低关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南明确了4类他汀获益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C:70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75岁年龄≤75岁启动高强度他汀年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀10年风险≥7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动他汀治疗StoneNJ,etal.JAC