搜索
论《金匮要略》肾气丸的临床运用1论《金匮要略》肾气丸的临床运用肾气丸出自张仲景所著《金匮要略》，又名金匮肾气丸、崔氏八味丸、桂附八味丸等，主治肾阳亏虚的“痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞”等5种病证，后世医家通过不断临床实践和总结，不仅扩大了临床使用范围，而且衍化出许多名方，现就肾气丸的临床运用作一探讨。一.肾的生理特点、治疗要点1.1肾的生理特点肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主藏精[1]，为人体生长、发育、生殖之源，具充脑、荣发、坚骨、固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说。《素问，六节藏象论篇》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问.上古天真论》“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻”。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证如阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证如遗尿等常由肾虚引起。1.2治疗要点肾病多虚，宜“培其不足，不可伐其有余”[2]。肾阴亏虚，宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳，但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时，应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时，又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。肾虚之证，分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变，为寒证；阴虚之变，为热证。治疗肾阴虚忌用辛燥，忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂，使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主，以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施甘温助阳之晶，使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源，以消阴翳”。若阴阳俱虚，精气两伤，则当两补阴阳。肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”，肾阴肾阳亏虚，其病往往深重，治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之品以填精益髓，资其生化之源。肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切，治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时，兼治有关脏腑。如肾阴亏虚，可导致水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土，治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺，心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾，肾不纳气，治当补肺温肾纳气等，皆属从整体出发的治疗。二.肾气丸的形成、功能主治、与历代医家运用的衍变第三批全国优秀中医临床人才研修项目结业论文2东汉以前是补肾方法的萌芽期，提出了肾的生理功能与治疗大法[3]。如《素问·上古天真论篇》提出，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”与《难经·三十六难》提出“两肾者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”等有关肾的生理功能的论述；《素问，阴阳应象大论篇》还提出“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”的治疗原则，但无具体治疗方药。东汉张仲景著《伤寒杂病论》，创立了肾气丸。该方由干地黄八两、山茱萸四两、山药四两、泽泻三两、丹皮三两、茯苓三两、桂枝一两、附子一两组成。主治肾阳不足证所致的腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等症。方中附子辛热，为温阳之首选；桂枝辛甘而温，乃温通阳气之要药；二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药，正如张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。后世医家在使用肾气丸时常根据证候的需要对原方中的药量予以适当地增减，或通过对药物不同的炮制，或药味的加减以适应病情，衍化了系列名方，下略举一、二观其变化。东晋·葛洪著《肘后备急方.卷之四.治虚损赢瘦》：“疗虚劳不足，大伤饮水，腰痛，小腹急小便不利。”其药物为：干地黄四两，山茱萸二两，山药二两，泽泻一两茯苓二两，丹皮二两，桂枝二两，附子一两。该处方较原方干地黄减量一半，桂枝增加一半，增加了温肾之力。唐·王焘著《外台秘要.卷十八》治“又若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。”其药物为：干地黄八两，山茱萸五两，山药四两，泽泻四两，茯苓三两，丹皮三两，桂心三两，附子二两。可见桂枝改为桂心，桂、附用量明显增多。唐·孙思邈著《备急千金要方·卷十九肾脏》：“八味肾气丸，治虚劳不足，大渴欲饮水．腰痛小腹拘急，小便不利方。”其药物为：干地黄八两，山茱萸四两，山药五两，泽泻三两茯苓三两，丹皮三两，桂心二两，附子二两。此方桂枝改为桂心（肉桂），桂附剂量增加一倍，其温肾力量进一步加强。宋·太医局著《太平惠民和剂局方.卷之五治诸虚》：“八味丸，治肾气虚乏，下元冷惫，脐腹疼痛，夜多漩溺，脚膝缓弱．肢体倦怠，面色黧黑，水思饮食；又治脚气上冲，少腹不仁，及虚劳不足，渴欲饮水，腰重疼痛，少腹拘急，小便不利，或男子消渴，小便反多，妇人转胞，小便不通，并宜服之。”其药物为：热干地黄八两，山茱萸二两，山药二两，泽泻二两，白茯苓三两，丹皮三两，论《金匮要略》肾气丸的临床运用3肉桂二两，附子二两。此方干地黄改为熟地黄，桂附剂量均增加一倍，其温肾之力更甚。宋·钱乙著《小儿药证直诀》，首创补肾阴的六味地黄丸，即肾气丸去桂、附两味温燥之品，取余下六味柔润之品，使之成为纯补肾阴之方，该方主治肾虚失音，囱开不合，神不足，面色㿠白等。后世医家对此推崇备致，奉为补肾阴之圣方，广泛运用于临床。认为凡肾阴不足，而见腰膝酸软、头晕目眩、耳呜耳聋、骨蒸潮热、夜寐盗汗、手足心热、咽干舌燥、虚火牙痛、遗精、消渴、足跟作痛、小便淋漓、舌红少苔、脉沉细数等均可用六味地黄丸治疗。该方补中寓泻，使补而不滞；泻不伤正，实为扶正祛邪之良方。南宋·严用和著《济生方》10卷，他认为肾气丸不当专为补剂，也兼可利水，但以之治水又嫌利之不足，故加牛膝、车前子以引水下行。此方后世称之为济生肾气丸，用来治疗肾阳虚水肿，腰重脚肿，小便不利等证。对于肾中真元亏甚者，严用和又嫌肾气丸补之不足，故加五味子、鹿茸以补肾阳、益精血，即十补丸，主治肾阳虚损，精血不足之证。临床见面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体赢瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛等症状均可以之治疗。明·张景岳著《景岳全书》，他认为肾气丸补中有泻，对于“精气大损，年力俱衰，真阴内乏等证”当从纯补，恐肾气丸补中有泻，故去其“三泻”(丹皮，茯苓、泽泻)，加鹿角胶、当归、菟丝子、杜仲、枸杞子而成右归丸。该方较肾气丸增强了温补肾阳、填精补髓之力，主治肾阳不足、命门火衰证，临床见年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳萎遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟等症状，均可以之治疗。有人亦认为右归丸较肾气丸增加补阳的作用，减少三泻之品，使药效更能专于温补。此外他提出“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”对后世有很大的启发作用。清·吴谦著《医宗金鉴》，他认为钱乙创补肾阴的六味地黄丸对肾阴不足，而见腰膝酸软、头晕目眩、耳呜耳聋、遗精、消渴、足跟作痛等症疗效确切。但对阴虚火旺的骨蒸潮热、夜寐盗汗、手足心热、咽干舌燥、虚火牙痛、舌红少苔、脉沉细数等症则药力欠缺，他在六味地黄丸的基础上加知母、黄柏即知柏地黄丸，该方滋阴与清热凉血同用，对阴虚火旺者疗效更佳。从以上可以看出，后世多数医家在肾气丸中桂、附的剂量有逐步增加之趋势，加上桂枝变成肉桂，这些均使本方的温肾作用增强；同时生地易熟地，亦增强本方补肾填精的作用，本方亦由补益肾气逐渐变成温补肾阳的方剂。三.《金匮要略》有关肾气丸的论述3.1血痹虚劳病脉证并治篇.第15条：“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”肾虚是腰痛的关键病机：肾为先天之本，藏精气而不泄，且第三批全国优秀中医临床人才研修项目结业论文4“腰为肾之府”，若肾精不足，濡养功能失常，则出现“不荣则痛”；肾气不足，膀胱气化不利，开合失权，故小便不利；肾不主水，则出现双下肢水肿。治以八味肾气丸温补肾阳，资肾气，肾气充足则膀胱气化有权，小便排泄正常。3.2中风历节病脉证并治.附篇：“崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。”足少阴肾经起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿内侧，直行于腹腔内，止于舌根两旁。肝肾气血亏虚，正气不足，寒气挟湿，沿肾经上行，致少腹痹着不仁，治之以肾气丸温散寒湿。3.3痰饮咳嗽病脉证并治.第17条：“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”痰饮之邪停滞，影响脏腑气机，导致短气。肾主水，脾主运化水液，饮邪为患，大抵此二脏功能失调，故治疗饮邪，当从脾肾。以肾气丸温养肾阳以行水,则饮从小便而去。3.4消渴小便不利淋病脉证并治.第3条：“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”肾气损伤，不能蒸腾津液，不能行气化摄水，故出现消渴及小便多。治疗当补益肾气，恢复肾之气化封藏。3.5妇人杂病脉证并治.第18条：“妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者何也?师曰:此名转胞不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”脾运水，肾主水，水液病变与脾肾关系密切，由“饮食如故”可知脾胃功能未减，病在肾。肾阳亏虚，无力托扶，肾脏下垂，胞系了戾。温补肾阳，下垂的肾脏恢复至正常的位置，病因解除则小便自利，病乃除。以上五种病症,虽症状不同,但病机皆属肾气虚弱、气化不利、开合失司、小便蓄泄无常，故均以金匮肾气丸温化肾气，恢复其主水液代谢的功能。四.肾气丸现代临床运用体会肾气丸出自于《金匮要略》，张仲景用以治疗经典五种病症，其实质是因辩证相同即肾气亏虚，而采取“异病同治”[4]。后世医家将肾气丸广泛应用于临床，无论任何杂病,凡符合肾气不足的病机,均可用肾气丸随证加减治疗。笔者阅读经典，结合多年临床实践，发现以下疾病使用肾气丸疗效确切，现总结如下，供通道参考。1.治水肿：水肿系人体水液代谢异常所致的疾病。由于肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化不利，水液停聚，泛滥肌肤所致。水肿分阳水与阴水，其阴水者多由脾肾亏虚，水湿不化而溢于肌表所致，故治当补肾求本为主，以肾气丸主之[5]。如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肾阳虚水肿多表现为面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白或灰滞，舌质淡胖，苔白，论《金匮要略》肾气丸的临床运用5脉沉细或沉迟无力。治宜温肾助阳、化气行水，方选济生肾气丸合真武汤加减。若心悸，唇绀，脉虚或结代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加炙甘草、丹参、泽兰以温阳化瘀；若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜加用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。典型案例：姜某，女，60岁，2014年9月18日初诊。病人因“双下肢水肿2年，加重2月”就诊，经肾穿刺活检病理示：“局灶节段增殖性肾炎”。现全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢不温，畏寒神疲，面色晄白，舌质淡胖，苔白，脉沉细。此为肾阳亏虚，气化无权，水饮内停，泛滥周身所致。立温肾助阳，利水消肿为法。处方：熟地黄20g、山药20g、山茱萸15g、丹皮10g、茯苓20g、泽泻20g、肉桂9g、制附片15g(先煎)、淫羊藿15g、葶苈子15g、大枣10g、九香虫9（冲服）。服上方7剂后，自觉尿量增多，全身水肿、四肢不温、畏寒神疲减轻。二诊舌脉基本同前，在上方基础上加黄芪30克，继续服用20剂。全身水肿消退，面色转红润，诸症基本消失