搜索
1高血压高血压是一种常见病，继发病因中包括引起高血压的药物1血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。（摘自2005年《中国高血压防治指南》修订版[1]）病因1．原发性高血压绝大多数的高血压患者的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。原发性高血压，又称高血压病，除了高血压本身有关的症状外，长期高血压还可能成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑肾的功能，最终还可导致这些器官的功能衰竭。2.继发性高血压高血压患者中约5%~10%可找出高血压的病因。血压升高是某些疾病的临床表现，称为继发性高血压。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压。较为常见的继发性高血压有[4]：1．肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。病因有多种，以慢性肾小球肾炎最为常见，2其它包括肾间质纤维化、多囊肾、肾囊肿、慢性肾盂肾炎和梗阻性肾病等。应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞，白细胞，管型及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。2．肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。大多学者认为肾动脉狭窄≥70%，狭窄远近端收缩压差30mmHg,具有功能意义，会引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄的病因很多，常见有动脉粥样硬化，大动脉炎，肌纤维发育不良等。国外肾动脉狭窄病人中约75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。肌纤维发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，多排螺旋CT，有助于肾血管的解剖诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性较高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。3．嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，起源于肾上腺髓质和交感神经组织，分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等多种血管活性物质。肾上腺嗜铬细胞瘤、异位嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生均分泌儿茶酚胺，临床表现相似，统称为儿茶酚胺增多症。尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌增多。近年来测定血、尿中的变去甲肾上腺素、变肾上腺素诊断本病特异性、敏感性均较高，不受药物及嗜铬细胞瘤症状发生与否的影响。超声或CT、MRI检查可作出定位诊断。4．原发性醛固酮增多症表现为高血压、低血钾、血浆醛固酮增高、血浆肾素活性受抑制。检测血钾、尿钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。当血钾≤3.5mmol/L，而24小时尿钾30mmol，高度提示醛固酮增高症。而24小时尿醛固酮诊断意义较大。CT/MRI检查有助于定位诊断。5．柯氏综合征柯氏综合征也称皮质醇增多症，患者中的80%伴高血压。病人典型表现有向心性肥胖、水牛背、皮肤宽大紫纹、多毛等。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平，若110nmol/L（40ng）高度提示本病。6．降主动脉缩窄主动脉缩窄是一种少见的继发性高血压形式，好发于儿童及年轻成人，是由于胸降主3动脉狭窄引起的区域性高血压。先天性主动脉狭窄及大动脉炎累及降主动脉造成狭窄具有相似的血流动力学改变，但两者的临床特征，尤其是杂音部位不同。体格检查时，胸部及背部听诊有收缩中期杂音，随时间的延续杂音逐渐为持续性。股动脉搏动迟于桡动脉搏动；上肢血压高，下肢血压低或测不到。对于疑似患者，通过影像学检查，一般采用MRA或CTA检查，可明确诊断。7．睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）较为常见，近年受到临床的重视。定义为：在7小时睡眠过程中，呼吸暂停≥30次，每次10秒，或每小时睡眠中的睡眠呼吸暂停低通气指数（ApneaHypopneaIndex，AHI）≥5，同时伴有血氧饱和度下降40%。分为中枢性、阻塞性、混合性三种，其中阻塞性最常见。本病50-80%患者伴有继发性高血压，以中年肥胖男性居多，与原发性高血压合并存在，可加重高血压程度，是一种独立危险因素。若经气管造口或经鼻持续气道正压通气（CPAP）治疗后，血压恢复正常者，反映高血压由于OSAS所致；若治疗后有所改善，但血压仍较高，则说明原发性高血压与继发性高血压合并存在。8．多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome,PCOS）是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病，发病率达5%。典型的临床表现为卵巢多囊性增大、长期无排卵、闭经或月经稀少、不孕、多毛、痤疮、肥胖等（表2）。主要的诊断标准包括不排卵（一年少于6次）和排除其他内分泌疾病引起的雄激素水平增高。PCOS患者发生高血压、缺血性心脏病、高脂血症以及妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病的风险明显增加。与高血压相关的危险因子在PCOS患者中更常见，II型糖尿病发生率为2-3倍，甘油三酯（TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，内皮功能受损。这些代谢异常的聚集可增加PCOS患者冠心病的发病风险。一些研究表明PCOS患者中动脉粥样硬化的发生率增加，但仍需进一步验证。9．大动脉炎与高血压大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症病变，导致不同部位的动脉狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁的中层，而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现也不同。病变位于主动脉弓及其分支曾称为无脉病；累计胸降主动脉者，则表现为不典型的主动脉缩窄；累计肾动脉可引起肾血管性高血压；累计肺动脉可能产生肺动脉高压；波及冠状动脉可产生心绞痛或心肌梗死。本病多见于青年女性，高血压约占60%。10．药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。4