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造影剂应用的基本知识内二科本章所讨论的造影剂为传统心血管介入操作中所用造影剂，不包括CT、核磁、超声造影剂。造影剂的概念和分类随着心血管介入治疗的发展，介入医生对造影图像的质量要求也不断提高，推动了造影剂的发展。目前用于心血管系统检查的造影剂均为有机碘造影剂。理想的有机碘造影剂应符合以下条件：含碘量高，对比度大。亲水性强。溶液不带电荷，机体容易耐受。渗透压低，粘度低。价格低廉，使用方便。其中溶液不带电荷及低渗透压最重要。有机碘造影剂可按分子结构分为离子型和非离子型两大类，再分成单体与二聚体。常用有机碘造影剂分类类型结构化学名商品名离子型单体泛影葡胺安其格纳芬二聚体碘克酸低渗显影葡胺非离子型单体碘海醇欧乃派克碘帕醇碘必乐碘普胺优维显二聚体碘曲仑伊索显碘克沙醇威视派克有机碘造影剂根据渗透压的不同可分为三类：（1）高渗造影剂：代表药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺。其渗透压为血浆渗透压（280mmol/L）的5～7倍。高渗性是造成其毒副反应的重要因素。目前在心血管造影中已很少应用。有机碘造影剂根据渗透压的不同可分为三类：（2）低渗造影剂：代表药物为非离子型单体有机碘造影剂，如碘海醇（欧乃派克），离子型二聚体有机碘造影剂也为低渗造影剂。其渗透压约为血浆渗透压的2倍。值得一提的是低渗是相对于高渗而言，其渗透压仍然较正常人体血浆渗透压高。低渗造影剂比高渗造影剂毒副作用明显减少，亲水性明显增加。是目前心血管领域最常用的一类造影剂。有机碘造影剂根据渗透压的不同可分为三类：（3）等渗造影剂：代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高，发生造影剂肾病的几率低。目前主要用于造影剂肾病高危人群。有机碘造影剂的药代动力学有机碘造影剂水溶性较高，血浆蛋白结合率低，分布于细胞外间隙。98%以上由肾小球滤过排出，极少被肾小管重吸收和分泌。约0.5%～2%经肾外器官异位排泄，主要由肝，少量由小肠、胃及涎腺、汗腺、小腺排泄。当肾功能障碍或造影剂用量过大时，异位排泄可增多。有机碘造影剂的不良反应及防治有机碘造影剂的不良反应可分为两类：一类与剂量、注射速度无关，即特异性反应。另一类与剂量、注射速度、注入方式有关，即物理化学反应。有机碘造影剂的不良反应及防治（一）特异性反应即变态反应，反应出现迅速，引起一系列过敏样症状，甚至死亡。根据程度可分为轻度、中度及重度三种。有机碘造影剂的不良反应及防治1.轻度特异性反应（1）皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局限性荨麻疹等。（2）消化系统：腹部不适、恶心、呕吐等。（3）呼吸系统：发热感、咳嗽、流涕等。这些反应通常在注射时或注射后发生，大多数为一过性，可自行消退。此型症状较轻，大多无需特殊处理。可给予抗组胺药物、镇静药物治疗。但这也可能是重度反应的前兆，故应严密观察病情变化。有机碘造影剂的不良反应及防治2.中度特异性反应（1）皮肤反应：眼睑、颜面水肿，中重度荨麻疹等。（2）消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛等。（3）呼吸系统：支气管痉挛、呼吸困难、短暂昏迷等。（4）循环系统：低血压、偶发室性期前收缩、房性期前收缩等。此型应积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、镇静药物、激素。此型临床预后尚好。有机碘造影剂的不良反应及防治3.重度特异性反应（1）皮肤反应：严重荨麻疹、严重红斑等。（2）呼吸系统：喉头水肿、重度支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰竭等。（3）循环系统：各种心律失常、循怀衰竭、心室颤动乃至心脏停搏。此型不良反应发生率极低，但一旦发生，可危及生命。因此必须紧急抢救，行心、肺复苏，此型预后较差。造影剂特异性反应不能完全避免，但应事先作好预防工作，同时抢救应及时。有机碘造影剂的不良反应及防治（二）物理-化学反应其发生与剂量关系明显，为造影剂的毒性反应。主要由于药物的高渗透性、电荷和粘滞性引起的反应。可在不同系统引起不同反应。有机碘造影剂的不良反应及防治1.造影剂对神经系统的影响造影剂对神经系统的影响多见于神经系统选择性动脉造影，也可见于心血管造影。轻度神经系统反应表现为焦虑、头晕、烦燥、恶心、视力模糊，通常在注射时或注射后即刻发生，停用后自行好转，多数属于可逆的。较严重的神经系统反应表现为偏瘫、失语、知觉丧失、惊厥或昏迷。此外，造影剂尚可致脊髓损伤导致瘫痪。造影剂对神经系统副作用与造影剂引起脑血管痉挛、脑组织缺氧及造影剂通过血-脑脊液屏障有关。造影剂的神经系统副作用许多与造影剂的渗透压及离子型造影剂的电荷有关，所以对于神经系统反应高危人群（如既往有脑血管疾病、癫痫、老年患者）应尽可能养活造影剂用量，降低造影剂浓度，选择渗透压低的造影剂。有机碘造影剂的不良反应及防治2.造影剂对心血管系统影响造影剂血管内注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，还可引起血管张力的变化，高渗性造影剂对平滑肌有直接松弛作用，使小动脉扩张，引起动脉性充血，而较大范围的扩张，可引起血液聚集，回心血量减少，产生低血压反应，对有心功能不全的患者可引起心肌缺血，而随后高渗性对组织间液的吸引作用会使血容量增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不全的患者威胁很大。此外，高渗性造影剂还能对窦房结产生抑制作用，引起心率减慢，能诱发各种心律失常。此外，在心血管造影时，一过性的冠状动脉缺血加重对原有严重冠状动脉缺血的患者也可能造成严重后果。从发生机制及临床试验结果都提示等渗造影剂的心血管副作用明显减少。有机碘造影剂的不良反应及防治3.造影剂对肾脏功能的影响造影剂对肾脏影响严重时可出现造影剂肾病。造影剂肾病是指排除了其他肾脏损害因素，使用造影剂后2～3天发生的急性肾功能损害。通常认为血清肌酐水平较造影前升高25%～50%或升高0.5～1mg/dl便可诊断本病。造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者肾功能可于7～10天恢复正常，部分需长期透析治疗。有机碘造影剂98%经肾脏排泄，所以对肾脏影响明显，其具体机制非常复杂。造影剂可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺血缺氧。造影剂引起渗透性利尿，可加重肾组织工作负荷，加剧组织缺氧。造影剂，尤其是高渗性造影剂可直接损伤肾小管，还可造成肾小管阻塞。以下人群容易发生造影剂肾病：已有肾功能不全、糖尿病、造影剂用量过大、血容量不足、充血性心力衰竭、高龄男性、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及非甾体类抗炎药，其中，肾功能不全合并糖尿病危险性最大。造影剂肾病可以通过现有的综合措施降低其发病率。有机碘造影剂的不良反应及防治4.造影剂对血液系统的影响造影剂对血液系统的影响主要包括对血液粘度和凝血机制的影响。当造影剂进入血液后，红细胞处于高渗环境，细胞内水分外渗，细胞变小、变形，细胞内粘度增加，细胞膜硬化，使红细胞的可塑性降低。从而造成微循环动力异常，造成血流阻滞。非离子型造影剂在体内有促凝作用，因此在应用非离子型造影剂做心血管造影时必须注意预防血栓栓塞的并发症。有机碘造影剂的不良反应及防治5.造影剂对其他器官的影响高渗离子型造影剂可造成恶心、呕吐、腹泻、体液丢失、腹痛、肠梗阻，对肝脏的毒性作用可出现黄疸、肝区疼痛、肝功能异常。造影剂中含有少量游离碘，同时造影剂在体内可产生无机碘化物，参与碘代谢，影响甲状腺功能。离子型造影剂可使血中钙、镁的浓度减低导致手足搐搦。另外，高浓度造影剂可引起肺血管痉挛收缩，加上红细胞变形，脱水，血管外液进入血管内，血容量增加，加重肺循环阻力，使肺循环压力升高，导致右心衰竭，甚至死亡。造影剂物理-化学反应的预防与治疗上述大部分造影剂物理-化学反应的防治是类似的，而造影剂肾病有其独特之处。造影剂物理-化学反应的预防与治疗（1）一般造影剂物理-化学反应防治：一旦确定进行造影检查后，应该针对患者的危险因素尽可能进行干预，包括脱水患者的补液、肝肾功能的改善、心律失常和心力衰竭控制等。根据患者的危险程度及经济情况，尽量选择发生不良反应少的造影剂。大部分物理-化学反应与造影剂的渗透压有关，所以尽量选择渗透压低的造影剂，而对于危险度很高的患者，最佳的选择当然是等渗造影剂。在造影过程中，将造影剂适当加温，降低粘滞度。尽可能缩短造影剂与血液在导管注射器所接触的时间，注射完造影剂后立即用肝素盐水冲洗导管。尽量减少造影剂的用量，一旦遇有复杂病变，少量造影剂不能解决问题时，可以考虑分次操作。造影结束后多饮水、必要时适当输液、利尿，以促进造影剂排泄。同时严密观察患者各项指标变化，以便及时治疗。造影剂物理-化学反应的预防与治疗（2）造影剂肾病的防治：除了上述一般物理-化学反应的措施外，针对造影剂肾病高危人群还要强调以下几点：停用ACEI及非甾体类抗炎药等不利药物。造影剂物理-化学反应的预防与治疗水化是目前使用最多、被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生的方法。推荐使用的方法是：从造影前12h至造影后12h，用0.45%氯化钠注射液以1.0～1.5ml/(kg．h)的滴速静脉点滴，保持尿量75～125ml/h。对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。门诊患者术前口服补液，造影后补液6h，也可取得良好效果。尽量选择等渗造影剂，减少造影剂用量，推荐造影剂用量计算公式：[5ml×体重(kg)]/Cr(mg/dl)，最大量每次手术操作不超过300ml。造影剂物理-化学反应的预防与治疗关于具体药物预防或治疗造影剂肾病，研究较多的包括N-乙酰半胱氨酸、荼碱、非诺多泮、钙通道拮抗剂等，但到目前为止还没有找到一种理想的药物，仍需进一步研究。造影后造影剂能通过透析被有效地排出体外，但透析能否有效预防造影剂肾病呢？初步的实验结果是否定的，所以，除非存在容量负荷过重，否则并不推荐透析治疗。而血液滤过（hemofiltration，HF）可能是一种有前途的治疗方法。造影剂种类很多，多项临床试验已证实了等渗造影剂的优越性，但是并非所有患者均应用它，因为其价格较贵，如何权衡利弊，选择合适的适应证是需要我们注意的。谢谢！