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第十九章镇痛药疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。•主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药,属本章叙述范围。•作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用——解热、镇痛、抗炎药，属第下章内容。吗啡（morphine）属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。阿片受体激动药[作用机理]激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（μ、κ、δ等），其效应不同。镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。[药理作用]一、中枢神经系统1．镇痛强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效果好.与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。2．镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。3．镇咳抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）4．抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。5．催吐作用脑干极后区。6．缩瞳中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。二、平滑肌兴奋作用胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。三、心血管系统吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。四、免疫系统吗啡对细胞免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显。[临床应用]1．镇痛适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2．心源性哮喘由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难;综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促进肺水肿液吸收。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪。③降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸由浅快变深慢。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。[不良反应]1．成瘾一旦停用吗啡，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。2．呼吸抑制老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用。3．恶心、呕吐、便秘可待因（Codeine)•作用与吗啡相似，但强度较弱。•镇痛作用为吗啡的1／10左右。•镇咳作用为吗啡的1／4左右。•用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin）人工合成镇痛药，作用与不良反应与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻。药理作用：1.镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）2.没有便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用，不延长产程。4.可引起体位性低血压，颅内压升高。临床应用：①镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水肿③麻醉前给药：镇静、诱导麻醉④人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）美沙酮（methadone）•与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。•口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，•适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。•芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80－100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。•阿法罗定（安那度）：短效镇痛药，用于小手术。•二氢埃托啡（dihydroetorphine）：强效镇痛药，是吗啡的500～1000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。延胡素乙素及罗通定（rotundine）从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛。•对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μκδ临床应用：•治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制•诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状•试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等•实验研究工具药同类药：纳曲酮阿片受体阻断药—纳洛酮（Naloxone）癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛等）中度疼痛弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）Theend!