药理学第25章抗高血压药.

第二十五章抗高血压药antihypertensivedrugs第一节高血压病一血压相关概念血压是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。1mmHg=0.133KPa。动脉血压形成因素1收缩压:心脏射血；心输出量2舒张压:外周血管(小动脉和微动脉)阻力二高血压病定义体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征.WHO建议,在静息状态下,动脉收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg为高血压。(≥140mmHg/90mmHg)三高血压病分类1原发性高血压（90%-95%）(高血压病)继发性高血压(症状性高血压)发病机理精神、神经学说内分泌学说肾源学说遗传学说摄钠过多学说2轻、中、重度高血压高血压危象高血压分期类别SBPDBP(mmHg)(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99临界高血压140–14990-952级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110五高血压病治疗目的：1控制血压至合理水平；青年人、中年人或患有糖尿病的高血压患者，收缩压降至130mmHg以下,舒张压降至85mmHg以下。老年人，应至少使血压降至正常偏高,即140/90mmHg以下。2减轻高血压的临床表现和减少并发症；提高生命质量。原则：综合疗法；阶梯疗法１合理生活方式：戒烟限酒、合理饮食（低钠饮食）、有氧运动、控制体重、心理平衡。２药物治疗：单用；联合用药动脉血压形成因素收缩压:心输出量舒张压:外周血管阻力第二节抗高血压药物一线抗高血压药物一利尿药二血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)三血管紧张素II受体(AT)阻断药四β肾上腺素受体阻断药五钙拮抗药一利尿药１常用利尿药:噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪２药理作用机制:用药初期：减少细胞外液容量及心输出量,血容量长期给药：血管壁细胞内Na+３作用特点：作用温和，单独应用治疗轻度高血压，或与其它药物联合应用治疗中、重度高血压。４不良反应：低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸二血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药（ACEI）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是高血压发病机制的重要因素。其中血管紧张素Ⅱ是已知最强的缩血管活性物质之一．血管紧张素原→→血管紧张素Ⅰ→→血管紧张素Ⅱ(肝)肾素ACE→→受体（AT1RAT2R）→→刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水钠潴留代表药：卡托普利(短效)依那普利(长效)ACEI作用机制:ACEI通过抑制RAAS中血管紧张素Ⅰ转化酶，阻止血管紧张素Ⅱ的生成．ACEI临床应用及特点：1.适用于各型高血压2.降压时不伴有心率加快3.长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍4.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用5.能改善高血压患者的生活质量,降低死亡率ACEI不良反应发生率较低，主要有：1.首剂低血压见于开始剂量过大2.刺激性干咳常见于用药后1周3.高血钾4.对胎儿发育有影响妊娠禁忌用药。5.其他血管神经性水肿，低血锌引起的皮疹、味觉及嗅觉异常，补锌可克服。三血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)1作用机制:血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型:AT1和AT2。心血管调节主要与AT1受体有关;AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织。ARB选择性阻断AngⅡ和AT1结合,抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降。2代表药物：氯沙坦（第1个ARB）坎地沙坦3应用:各型高血压4不良反应：较少，无干咳四受体阻断药常用药物:普萘洛尔、阿替洛尔等。1作用机制：⑴阻断心脏1受体⑵降低外周交感神经活性⑶阻断肾脏肾小球旁细胞的1受体，抑制肾素分泌⑷中枢降压作用3作用特点(1)口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般宜从小剂量开始。(2)广泛用于轻、中度高血压的治疗，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。(3)注意反跳现象。五钙拮抗药1代表药物：硝苯地平(短效，现临床常用其缓释剂)尼群地平(中效)氨氯地平(长效)2作用机制:通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流,松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。但可反射性兴奋交感神经,激活RAAS系统.3不良反应：头痛、眩晕、心悸、踝部水肿二线抗高血压药物一交感神经抑制药1中枢性抗高血压药2神经节阻断药3去甲肾上腺素能神经末梢抑制药4肾上腺素受体阻断药:α1受体阻断药，α1β受体阻断药二、血管扩张药1直接舒张血管药2钾通道开放药3其它扩张血管药三新型抗高血压药物一交感神经抑制药１中枢性抗高血压药第一代中枢性降压药代表药物:可乐定第二代中枢性降压药代表药物:利美尼定,莫索尼定(1)药理作用及应用治疗中度高血压，常用于其它降压药无效时。对胃肠道分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用,可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。(2)不良反应可见口干、嗜睡、头痛、便秘等;可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻;长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。(1)作用机制:主要是激动延髓头端腹外侧部的I1-咪唑啉受体，使外周交感神经张力降低，引起降压。由于对α2肾上腺素受体亲和力较弱，因此其口干、嗜睡等不良反应较第一代中枢降压药明显减轻。第二代中枢降压药对血糖、胰岛素抵抗和脂代谢的有利影响.(2)应用:用于轻、中度高血压患者;不良反应少.２神经节阻断药代表药:美加明作用机制：对交感神经节和副交感神经节均有阻断作用,副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。３去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药代表药：利血平(1)降压机制：选择性对交感神经末梢中囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。(2)作用温和、缓慢而持久；因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片;也用于制备溃疡病、单胺类耗竭模型.４肾上腺素受体阻断药（1）α受体阻断药哌唑嗪作用机制与应用:选择性阻断α1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快。降压作用较强、快。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。不良反应：首剂现象:表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量可避免。４肾上腺素受体阻断药（2）、受体阻断药拉贝洛尔通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。二扩张血管药１直接舒张血管药代表药物:肼屈嗪、硝普钠。作用机制:直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。肼屈嗪选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。硝普钠为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。２钾通道开放药代表药:吡那地尔、米诺地尔降压机制：是一类新型的血管扩张药，选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进钾通道开放，→钾外流增多，细胞膜超极化，→Ca2+内流减少，→血管平滑肌舒张，血压下降吡那地尔为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔为较强的小动脉扩管药。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。３其它扩张血管药吲哒帕胺降压机制⑴钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松弛小动脉平滑肌而产生降压作用；⑵促进血管内皮产生抑制因子，抗心肌肥厚作用；（3）轻度利尿作用。应用:临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者更适宜。不良反应轻，可见胃肠道反应，血糖升高、低血钾。三新型抗高血压药物１前列环素合成促进药：沙克太宁２肾素抑制药：依那克宁、雷米克林３5-HT受体阻断药：酮色林４内皮素受体阻断药：波生坦第三节高血压药物治疗的原则一根据并发症选药，保护靶器官糖尿病：ACEI和α1受体阻滞剂冠心病：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、ACEI肾功能异常：ACEI和利尿剂心功能不全：ACEI、新型钙拮抗剂合并甲状腺功能亢进，首选β受体阻滞剂。脂质代谢异常者，选用α1受体阻滞剂前列腺肥大患者，首选αl受体阻滞剂。二有效治疗,平稳降压理想的降压治疗：每日一次用药的情况下，提供24小时理想的血压控制。治疗３个月后达到降压目标值：继续治疗;血压控制一年以上可减少剂量;切忌突然停药治疗３个月后未达到降压目标值：增加剂量;改用另一类降压药;联合用药;有明显副作用：改用另一类降压药,减少剂量.三终生治疗四个体化治疗,应从最小剂量开始使用五联合用药优点：1作用机制不同,降压作用可累加、协同或互补；2小剂量联合可减少单一用药剂量过大导致的不良反应；3由于剂量的减少，可降低药物的价格。有效的联合用药组合：利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI钙拮抗剂和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI阻滞剂和阻滞剂Theend!Theend!作业1一线抗高血压药物的分类、代表药物？2高血压药物治疗的原则？