药理学第26章治疗充血性心力衰竭的药物.

2019/12/161第二十三章治疗充血性心力衰竭的药物概述：慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。是在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。2019/12/162治疗目标的改变：传统的治疗是缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。2019/12/163第一节药物分类1.强心苷类药地高辛等2.血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药如氯沙坦3.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。2019/12/1644.其他治疗CHF的药物（1）受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。（2）钙拮抗药氨氯地平等。（3）非苷类正性肌力药米力农、维司力农等。（4）其他血管扩张药硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。2019/12/165第二节强心苷类一概述是一类选择性加强心肌收缩力的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。2019/12/166常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最为常用。药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。2019/12/167二.药理作用及机制1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力，增加心输出量。2019/12/168强心机制：强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使Na+-Ca2+交换，使胞外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，从而加强心肌收缩力。使胞内缺K+，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。2019/12/1692.对心肌电生理特性的影响：与增强迷走神经活性有关。（1）降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）（2）减慢房室结传导性（负性传导）2019/12/1610三、临床应用：1慢性充血性心力衰竭：凡是心肌收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。2019/12/16112心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。3心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。2019/12/1612四、不良反应：1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。2019/12/1613防治措施：停药、补钾;严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。2019/12/1614第三节ACEI及AT1拮抗药一.ACEI：不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。2019/12/1615作用及机制：1.改善血流动力学作用能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。2.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的肥厚、增生抑制AngⅡ所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。2019/12/1616二.AT1拮抗药氯沙坦（Losartan)缬沙坦(Valsartan)1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对AngⅡ的产生都有拮抗作用。2.AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。2019/12/1617第四节利尿药1.能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。2019/12/1618第五节其他治疗CHF药一.受体阻断药：主要是针对慢性CHF时，交感神经的活性持续增高，造成心肌细胞内Ca2+超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；并能够阻止症状的恶化，对CHF的改善预后有价值。2019/12/1619常用的代表药：美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔(Carvedilol)等。临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。2019/12/1620二.钙拮抗药：临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipine)来治疗CHF。因其作用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方面的作用，并能降低左室肥厚。2019/12/1621三.非苷类正性肌力药：磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。2019/12/1622四血管扩张药1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等症状。药物有硝酸甘油等。2.肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。2019/12/1623Theend!2019/12/1624作业1抗慢性充血性心力衰竭药物的分类及代表药物？2强心苷类药物的药理作用及机制？3强心苷类药物的临床应用？4强心苷类药物的不良反应及防治措施？