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第16章抗高血压药学习目标1、掌握利尿药、钙通道阻断药、β受体阻断药、血管紧张素Ｉ转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断药的降压机制、作用特点、临床应用和不良反应2、熟悉抗高血压的分类3、了解抗高血压的用药原则第16章抗高血压药内容第一，抗高血压药分类一、利尿降压药二、RAAS抑制药三、钙通道阻滞药四、肾上腺素受体阻断药五、交感神经抑制药六、血管扩张药第二，常用抗高血压药第三，抗高血压药应用原则1.抗高血压药：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降的药物。2.高血压：体循环动脉血压增高的一种综合症。定义：未服药，收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg概述3.高血压分型：原发性（90%）病因不明继发性（10%）某些疾病的一种表现高血压分型舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)理想80120正常608590130正常高值85～89130～139Ⅰ期(轻度)90～99140～159Ⅱ期(中度)100～109160～179Ⅲ期(重度)≥110≥180高血压危象﹥1102004.按病情分类基本因素：外周血管阻力心脏功能和血容量主要通过:①交感神经系统；②肾素-血管紧张素-醛固酮调控保持相对稳定5.影响因素：高血压病的神经—肾素学说大脑皮层功能紊乱皮层下中枢功能失调交感中枢兴奋醛固酮分泌血管收缩血压升高水钠潴留肾素分泌血管紧张素↑高血压的病因血管阻力血管阻力高血压的危害•心血管：心脏扩大，心功能衰竭•脑血管：脑出血•肾血管：肾功能衰竭•眼底：动脉硬化，眼底出血据病理生理机制，药物从一下方面产生作用即：降低血容量降低交感神经活性减弱肾素-血管紧张素-醛固酮扩张血管因此，抗高血压药物的分类如下：第一节┃抗高血压药的分类1.利尿降压药：氢氯噻嗪①血管紧张素Ｉ转化酶（ACE）抑制药：卡托普利②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦③肾素抑制药：雷米吉林2.RAAS抑制药4.肾上腺素受体阻断药①α1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪②β-R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔③α、β-R阻断药：拉贝洛尔3.钙通道阻滞药:硝苯地平、尼群地平①中枢交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等②神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等③NA能神经末梢阻滞药：利血平等5.交感神经抑制药6.血管扩张药①直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠②钾通道开放药：吡那地尔③其他：吲达帕胺、酮舍林利尿药脑肾可乐定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯（缬）沙坦普萘洛尔肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米诺地尔卡托普利（AT1受体）心一线抗高血压药（四类）利尿药钙通道阻滞药β受体阻滞药ACEI及AT1阻滞药第二节┃常用抗高血压药1.降压作用特点:①作用确切、温和、持久、平稳；②收缩压和舒张压成比例下降，无体位性低血压；③长期用药无耐受性。[药理作用]一、利尿降压药（基础降压药）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）2.降压机理①初始用药：利尿排钠，降低血容量②长期用药（3--4周）：利尿排钠，胞内低钠胞内Ca2+含量↓血管扩张降低对缩血管物质的敏感性诱导产生扩血管物质（如激肽、PG等）3.临床应用轻度高血压与其他降压药合用于各期高血压4.不良反应（电解质、代谢紊乱）①低钠、低钾、低镁②高尿酸症、痛风③血糖、血脂升高④肾素活性升高吲达帕胺（寿比山）1、作用：利尿、钙拮抗特点：降压作用强、持续时间长2、应用：治疗轻、中度高血压；与其他降血压药合用增强疗效。3、不良反应：较少，有失眠、口干等。二、钙通道阻滞药（钙拮抗药）药物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平、维拉帕米等【作用特点】1.阻滞Ca2＋通道，Ca2＋内流减少，血管扩张、血压下降。2.扩张冠状动脉，增加心血流量；3.抑制血小板聚集，降低血粘滞度；4.改善心脏功能，保护缺血心肌，抗AS。硝苯地平1.降压作用特点（1）强、快（2）对正常血压无作用，高血压者降压显著（3）反射性心率↑，心输出量↑，肾素活性↑临床使用该药的缓释剂或控释剂2.临床应用：各型高血压与其他降压药合用，增强疗效，减少不良反应。3.不良反应：面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。作用于RAAS的药物:血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体(AT1)拮抗药二、肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制药(一)血管紧张素Ｉ转化酶抑制药（ACEI）①降压不伴心率加快，对心排血量无影响②防止或逆转血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构ACEI作用特点：③增加肾血流量，保护肾脏④改善胰岛素抵抗，无电解质和代谢紊乱⑤无耐受性。血管紧张素原↓肾素血管紧张素I卡托普利(-)舒张血管，Bp↓↑缓激肽ACE血管紧张素Ⅱ降解产物↓收缩血管、促进NA释放，醛固酮分泌，Bp↑↓↓【药理作用】血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是一个很强的血管收缩剂卡托普利（巯甲丙脯酸、开搏通）降压机制：①抑制ACE减少AngⅡ形成减少缓激肽降解——扩血管②抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。缓激肽可激活激肽β2-R胞内钙离子释放激活NO合成酶产生NO激活PLA2产生PGI2ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴心衰、糖尿病、肾病的高血压病人——首选[临床用途]1.治疗各型高血压，对高肾素型和肾性高血压较好。2.治疗CHF与心肌梗死能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。1.低血压开始剂量过大2.干咳与缓激肽在肺部积聚有关3.高血钾4.对胎儿有影响，妊娠禁用5.其他血管神经性水肿、皮疹、味觉缺损。【不良反应】氯沙坦（losartan）第一个用于临床AT1阻断药【药理作用】1.选择性与AT1结合，阻断AngⅡ、醛固酮作用，降低血压。2.增加尿酸排泄（氯沙坦特有）。（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药【临床应用】各型高血压每日服药一次，降压作用可维持24h。【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压；无咳嗽、血管神经性水肿。(一)β-R阻断药四、肾上腺素受体阻滞药治疗高血压一线药治疗：心绞痛、心律失常、高血压药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔【药理作用】机制——阻断β-R1.减慢心率，减少心输出量2.抑制肾素分泌，抑制RAS活性3.阻断中枢β-R，抑制外周交感神经活性，中枢降压4.减少NA释放5.增加前列环素的合成普萘洛尔（心得安）[临床应用]1.轻、中度高血压，对心输出量偏高、肾素水平偏高——较好。2.对伴心绞痛、心律失常、脑血管病变——显著。[不良反应]诱发哮喘、心律减慢、骤停引起反跳等。哌唑嗪prazosin[降压机制]选择性阻断α1受体→血管扩张→Bp↓（二）α1受体阻断药[作用特点]①中等偏强，口服易吸收，F为60%②降血脂，利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗③膀胱和尿道平滑肌松弛，减轻前列腺增生患者排尿困难1.各型高血压适用于中度伴肾功能障碍，严重者合用利尿药及β-R阻滞药。2.尤适用于伴前列腺肥大的老年患者。3.治疗CHF。【临床应用】【不良反应及注意事项】“首剂效应”：首次给药，出现晕厥、心悸、意识消失等。原因：可能是哌唑嗪阻断内脏交感神经的收缩血管效应，使静脉扩张，回心血量减少。措施：首次减半、睡前服用。（三）α、β-R阻断药—拉贝洛尔[作用特点]1.降压作用：阻断α1、β-R，降低外周血管阻力2.适用于各型高血压患者。3.不良反应较轻。一、中枢性降压药NS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元“兴奋性神经元”兴奋→异丙肾上腺素激动β-R→外周交感神经活性↑→血压↑→心率↑“抑制性神经元”兴奋→去甲肾上腺素激动α2-R→外周交感神经活性↓→血压↓→心率↓第三节┃其他抗高血压药可乐定clonidine（可乐宁、氯压定、110降压药）[作用特点]l.中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；2.降压时伴有心率↓，心输出量↓；3.镇静、镇痛作用；4.抑制胃肠道运动和分泌。二、交感神经末梢抑制药抑制交感神经末梢摄取NA和DA，耗竭递质而产生降压作用，如利血平、胍乙啶。目前，不单独应用。(一)直接扩张血管药----肼屈嗪1.降压作用：直接扩张小动脉，降低外周阻力。2.缺点：①降压时伴有心率↑，心输出量↑，血浆肾素活性↑，水钠潴留↑，减弱效果；②诱发心绞痛和心力衰竭。一般不单独使用。三、血管扩张药1.降压作用：快、强、短。口服不吸收，静注给药。直接扩张血管药——硝普钠2.作用机制：代谢产生NO，激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加，减少钙内流，舒张血管。3.药液现用现配，遮光，时间不得超过4h。4.临床应用：静滴抢救高血压危象及难治性心衰。5.久用/过量可致氰化物中毒、甲减等。1.药理作用：扩张血管，血压下降。2.降压机制：开放K＋通道，K＋外流↑，阻止Ca2＋内流↓，血管舒张，血压↓。3.临床应用:轻、中度高血压。4.不良反应：心动过速，水钠潴留、多毛症等。(二)钾通道开放药（钾通道激活药）——米诺地尔1.确切平稳、持续降压：力求控制在138/83mmhg以下，降低并发症及死亡率。避免损害靶器官。2.长期用药：纠正“尽量不用药”的错误观念，非药物疗法是辅助手段，不能取代药物治疗。原发性高血压病因未明，无法根治，终生治疗。第四节┃抗高血压药的应用原则3.根据高血压程度选药一线降压药：利尿药β受体阻断药ACEI钙拮抗药轻度——利尿药中度——β受体阻断药，ACEI，钙拮抗药重度——静注硝普钠按照“疗效最好，不良反应最少”的原则选择最佳药物和剂量4.根据合并症选药①伴室性心动过速，宜用β受体阻断药。②伴消化道溃疡，宜用可乐定（抑制胃肠蠕动和分泌），禁用利舍平（胃酸分泌过多、胃肠运动增加及腹泻）。③伴精神抑郁，不宜用利舍平（可导致抑郁症）。④伴心衰、心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACEI等，不宜用β受体阻断药。⑤伴肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。⑥伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受体阻断药。⑦伴糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类（高尿酸血症、糖耐量急剧降低）5．剂量个体化:根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。思考题1、试述抗高血压药的分类？2、试述普萘洛尔、卡托普利的降压作用特点及其主要适应证？3．高血压患者久用利尿药为什么还引起降压作用？其主要临床适应证有哪些？谢谢！