从沟通到共情--王一方

医学部1医患之间：从沟通到共情如何锻造临床人文胜任力医学部患者为什么来医院？求医问药张中南：患者求医有四大诉求快点治好病（转化恢复速度不一）应对：病程发生发展有规律，解释“病来如山倒，病去如抽丝”。千万别出事（尽量杜绝医疗差错）应对：区分无计可施，有技难施，有技误施，减少差错。万一出事怎么办？有预告，有预警，有预案。少花冤枉钱（担心别有过度医疗）应对：价格与诊疗决策公开，坦诚，落实知情同意。倡导必要的开支不能少，该花的钱不能省，好钢用在刀刃上。把我当人待（表达人性化的服务）应对：培育共情，推行人文护理。释放真诚，把心交给患者，走进患者心里，获得尊重和理解。北京大学医学人文研究院2医学部医学百年不变的四大特征医学的不确定性：无法做出确定性的预测与承诺。生命的多样性：每一个生命个体都是独一无二的。疾病转归的复杂性：向愈，迁延，恶化的几率兼有。医患的主-客间性：不是纯粹的客观性，也不是纯粹的主体性。而是客观性，主体性参半。北京大学医学人文研究院3医学部人文病理学的关注点以癌症为例疾苦折磨、煎熬的体验，叙事与宣泄，希望与觉悟，绝望与豁达，求生欲望（恋生恶死）与自我放弃（悲观厌世），濒死恐惧与彷徨，死后的归途，未了的心愿。敬畏与悲悯，恩宠与勇气的导入，关注长期照顾期心志的安宁，临终时节的安详，灵魂的安顿，失能（失智）之身的舒适、体面、尊严。亲情、友情的冷暖、疏离与断裂，被抛弃，被冷漠的恐惧，陪伴的渴望，被见证的希冀，病患期的家庭矛盾与和解。财务短拙与破产的担忧与恐惧，连累家人与家庭，自我的罪感，厌世、自杀意识的萌生（伤医与自伤）。北京大学医学人文研究院4医学部由人文病理开启的沟通革新医患话题谱系跳出单一的技术语境，超越技术主义与消费主义，技术与消费决策上尽可能多地推行共同决策模式（中国式共同决策，患者-家属-医生协商）。避免单边主义的医方家长制决策，处理好家属意见不统一情境下的代理决策。“不甘心”话题：讨论厄运降临，转化为爱的降临，失败人生的反抗与幸运人生的发现如何帮助患者直面“节节衰退”（每况愈下），如何面对“苦熬-死撑-硬抗”的胶着阶段，如何审视“卒子过河”的单行道思维。北京大学医学人文研究院5医学部由人文病理开启的沟通革新家属的死亡接纳与脱敏，哀伤抚慰。委婉语，生命的隐喻。家属挑衅性语言的疏导，过激情绪的掌控与化解。导入信仰（宗教、政治、文化）与尊严向度的灵性抚慰最后时节的亲情、友情动员，导入陪伴与见证程序，道别、道情、道歉、道爱（回光返照）节目时机的捕捉与进入，策划与实施给亲人留下爱的遗产（一封信，一张明信片，一个嘱托，一个念想，一个心愿等），化解心结，拆解篱笆，避免遗产纠纷。预演道别（活人办丧事）北京大学医学人文研究院6医学部由人文病理开启的沟通革新财务短拙-应急方案，财务计划与治疗决策的同步性，透明与主动征询、交流，帮助家属做成本-效益分析，给予善意的提示。如何开启尸检与遗体、器官捐献话题（以进为退，培育社会正能量，激发个体正能量，利他意识与协商精神的相互映照）。传统文化与中医的抚慰语汇，奈何桥，孟婆汤，生死薄，瑶池圣境，化蝶遇仙，冲喜，厥汗与阴阳绝，得神者生，失神者死。北京大学医学人文研究院7医学部人文病理关注点的梳理与归纳苦难峡谷的穿越与超越（观念更新）生死的恐惧、接纳与豁达（观念更新）宿命的顺应与适度的抗争（欲望的克制）生命尽头高品质的陪伴与见证（神圣与慈悲）执意缔造爱的精神遗产（物质遗产与精神遗产）形神兼备的关切，心灵抚慰-灵魂安顿（境界与技巧）告别无效的治疗与无谓的代价，拒绝穷生富死（选择与尊严）北京大学医学人文研究院8医学部沟通的拓展与升级一阶沟通=》二阶沟通被动沟通=》主动沟通因应性沟通=》创造性沟通事务性沟通=》话题性沟通危机心理疏导=》生命信仰培育与灾难文化建构帮助别人（利他）=》自我灵修与成长北京大学医学人文研究院9医学部临床诊疗中的四大境遇疾病发展的多变性，可能生机无限，也可能危机重重。治疗效果的双向性，既可能向愈，也可能迁延，恶化。病人感受的差异性：有人麻木，有人敏感。诊疗经验的局限性。北京大学医学人文研究院10医学部当今医院竞争发力点何在？规模？有拐点，共识：1000张床的规模，患者的服务感受与满意度会下降。高精尖设备：几乎均等化，齐一化了。新技术开展：获益与风险并存。重点优势科室：受服务半径病种分布、人才分布规律制约，每个医院都又长又短。临床科研与论文发表：患者获益不彰显。不断提升的服务品质：患者可感，入心。服务文化的锻造：既是软实力，也是巧实力。北京大学医学人文研究院11医学部•北京大学医学人文研究院•12医学人文不只是道德宣示医学部•北京大学医学人文研究院•13医学人文不只是道德献身医学部人文是临床技能和胜任力临床医学人文，又称人文医疗，是医学人文五大谱系中（人文医学、人文医疗、人文医教、人文医管、人文医改）最重要的分支。是践行“身-心-社-灵”新医学模式（三级跳：从生物医学模式=》生物-心理-社会医学模式=》身-心-社-灵全人医学模式）的重要理论与实务探索。是实用的临床技能和人文胜任力。•北京大学医学人文研究院•14医学部主动关注患者的“一般情况”尤其是入院前期（陌生环境的适应期），为之做出生活料理的示范，适时将生活照顾与心理疏导（焦虑-恐惧-忧伤-自杀倾向）、健康辅导融为一体。生活照顾的节目中容易套近乎，讲真话，诉衷肠，形成诊疗共识，患者也会在交流中体谅医护辛劳。生活料理还有利于发展肢体语言，提高医护工作的亲和度，顺应性。北京大学医学人文研究院15医学部北京大学医学人文研究院16人在病中的痛与苦（一般情况）一、生理层面（观察-体验）1.疾病造成身体痛苦与不适2.丧失行动自主、生活自理以及控制能力3.疾病造成食欲不佳、饮食改变、鼻胃管进食，肠外营养二、心理层面（倾诉-倾听）1.情绪困扰：病后的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助。2.身体失能的沮丧与自我接纳障碍3.对治疗缺乏信心，生命充满不确定感4.自我价值感的丧失，罪感滋生5.久病缠身的折磨造成对生命意义的质疑6.面对死亡的威胁与恐惧医学部北京大学医学人文研究院17人在病中的痛与苦（一般情况）三、社会及经济层面（关切-牵挂）1.生病后人际关系改变，逐渐与朋友、同事、社会疏离，且因为角色的退化，变得较为退缩、孤立、没有自信，人际适应困难、社交圈缩小，不知如何重返社会。2.病人长期生病，爱情、婚姻、家庭可能因而受到影响，另一半可能因而离去，担心与所爱的人分离。3.因病人生病住院或长期复健疗养而增加家庭经济负担，如果是家中主要收入者生病，家庭更有顿失经济收入来源的近忧。4.丧失劳动能力，工作或学业可能因而中断，担心失去工作机会、未来前途不明、不敢预期未来的生活，原本的人生规划将因此而彻底改变。医学部医疗：仅有技术是不够的医院、诊所只是一个完成打针、吃药、手术项目的技术工场，是一个修理生命的流水线？医院是灵性之地，有着特定的空间意识和场所（专业、服务）精神。在患者心中，医院是对家庭的告别，这里有更多的安全保障（有专业救护者，有救助设备，有灵丹妙药），还有更强烈的灵性抚慰（源自古希腊的“守护神”意识，疾苦只有守护神的陪伴才会减轻，死神也会退却）。医疗技术具有两面性，一是手段、工具，产生物化、效用的认知，一是人类行为，具有感受性的体验和灵性的张望。北京大学医学人文研究院18医学部养成人性化交往、沟通的习惯人性化的交往：手到-眼到，眼到-心到沟通：会说话，多说暖语，少说禁忌语，挑衅性语言培育同理心（共情）、悲悯、恻隐之心，换位思考患者的困境。表达医护团队很关注你，很在乎你，很牵挂你，很尊重你，逐渐缩短医患心理距离与抵抗情绪。北京大学医学人文研究院19医学部陪伴-见证-抚慰-安顿:高级技术陪伴、见证、抚慰、安顿是高级的人文技术。是最基本的临床人文胜任力，必须得到重视与优先发展。卢森伯格：人类疾苦的四大困境：疼痛、失能、衰退、死亡，被演绎成为13000种疾病的诊疗路径。结果是医生护士掉到13000个坑里去了，迷失了，反而没有人去理会那四大困境，对付疾苦中的四大困境，药物、针具、手术刀固然重要，但基本的应对之策还是陪伴、见证、抚慰、安顿。北京大学医学人文研究院20医学部临床医学人文的核心理论叙事医学：对冲循证医学（证据主义）。医患共情与共同决策模式：对冲技术主义，家长制决策，缓解医生代理决策的道德风险关怀理论：对冲冷漠、傲慢、信任危机，不仅研究关怀心的发生与关怀能力的发育，还要研究伪关怀与反关怀。安宁缓和医疗（姑息治疗）：对冲功能主义，单行道思维，永不言弃。•北京大学医学人文研究院•21医学部临床医学人文的核心理论2信仰治疗：医患直面疾苦与死亡的精神发育，接纳痛苦，豁达生死，培育信-望-爱。场所精神建构理论：建构有人性光辉的科室文化与场所文化（如手术室文化，ICU文化，抢救室文化），庄严、神圣境遇的营造，环境气场与人格气场、道德气场的统一。让患者获得三重信任（技术信任，道德信任，人格信任），人文示范病区的建立。•北京大学医学人文研究院•22医学部临床实务：三大疗法叙事疗法：认知疗法（宣泄，减压，共情与共识），平行病历，认知日记（共情，反思，医患亲善关系），陪伴艺术，灵性照顾艺术。尊严疗法：建构患者尊严（生命终末期，长期照顾境遇）维护及评估的指标体系，拓展生命质量的认知与呵护项目。信仰疗法：技术处置之外，苦难与生死哲学的导入与教化，信-望-爱境遇的建构•北京大学医学人文研究院•23医学部临床医学人文三大胜任力沟通能力：倾听-感受-需要-请求共情能力：进入苦难的境遇，与之共享与分担关怀能力：关注、关切、关心，牵挂，抚摸（身体技术），抚慰，怀：怀春，怀胎，怀抱，怀才，怀旧，壮怀千古、天下，感怀，遣（悲）怀。关怀四问：关怀何在（在医疗中，还在医疗外，是主体，还是附庸）？关怀何为（如何在临床中导入，操作规程，如何细节化，流程化）？关怀何用（如何评估，隐形与显性，患者的获益性，医方的效价比），关怀理论（学术底气）何在？北京大学医学人文研究院24医学部临床实务：重视三大技能共情：恻隐之心，同理心（感同身受，设身处地，换位思考）的培育，进入疾苦困境与之分享与共担的能力。抚慰（关怀）：躯体抚慰（发展肢体语言），心理抚慰，灵性抚慰：语境的营造，道具，故事，隐喻。困境沟通：告知坏消息，冲突化解与紧张关系的松绑。•北京大学医学人文研究院•25医学部快表态度慢讲故事慎讲原因医学部梅奥好榜样（梅奥诊所明尼苏达本部）北京大学医学人文研究院27医学部人文温度+人性磁性的医院人文医疗的基石是医院内部的人文管理理念的塑造与灌注，及以人文管理为原点的流程再造。梅奥经验：以共情为抓手，推进“以患者为中心”1）起于微笑服务，注重诊疗环境与场所精神：三大感官（看+听+闻）、三大空间（第一，第二，第三）、三大魅力（道德+人格+技术），建构有温度、有磁性的服务气场。2）注重患者教育（阅读，绘画，观影，祈祷），帮助患者与家属接纳痛苦，豁达生死。3）丰富沟通纽带与内容：靠前（床前，分娩前，手术前）沟通与预演，有品质的家庭会议（帮助家庭对疾病的诊疗与预后形成共识），组建医护（专科+心理）+社工+志愿者+宗教人士的复合团队，展开身-心-社-灵的全人服务。北京大学医学人文研究院28医学部北京大学医学人文研究院29梅奥魅力：共情-沟通-关怀Mayo’sMission（使命）：Toinspirehopeandcontributetohealthandwell-beingbyprovidingthebestcaretoeverypatientthroughintegratedclinicalpractice,educationandresearchPrimaryvalue（基本价值）：Theneedsofthepatientcomefirst.核心价值观：病人至上、医患共情（移情，入情，分享，分担），团队协作，超级护理