药理学9抗心绞痛药

抗心绞痛药中药药理教研室龚梦鹃本章学习要求熟悉发生心绞痛的基本病理生理机制及其临床表现和分型。掌握硝酸酯类抗心绞痛的作用，作用原理、体内过程，临床应用及用法，不良反应和耐受性。掌握β-受体阻滞药和钙拮抗药抗心绞痛作用，不良反应及临床应用的特点。了解常用调血脂药的药理作用及其作用机制心绞痛(Anginapectoris)定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征。症状：胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢或颈、咽、下颌。疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激肽样多肽等病因：冠状动脉粥样硬化心绞痛分类稳定型心绞痛：发作性质、时间、诱因稳定原因：劳累或情绪激动。不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发型原因：硬化斑块改变、冠脉血管张力增加、血小板聚集、血栓形成等。变异型心绞痛：夜间或休息时发作原因：冠脉大分支痉挛。心绞痛发生的病理生理机制及抗心绞痛药的主要作用环节动、静脉氧压差供氧灌注压侧枝循环冠脉阻力心舒张时间耗氧心肌基本代谢心肌收缩力室壁肌张力心率冠脉血流量1.平衡失调2.血小板聚集和血栓形成前后负荷抗心绞痛药物分类硝酸酯类亚硝酸酯类：快效治疗：硝酸甘油长效预防：硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯β受体阻断药：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)起效快，疗效确切，使用方便、经济至今仍是防治心绞痛的常用药物硝酸甘油药理作用及临床应用舒张容量血管(治疗量)回心血量↓前负荷↓舒张阻力血管(高剂量)血压↓→反射性心率↑室壁肌张力↓→耗氧耗氧后负荷心肌收缩力相对↓→→松弛血管平滑肌舒张冠脉和侧枝→↓总耗氧减少冠脉血流量↑血液重新分布→缺血区血流量↑供氧增多心绞痛预防心绞痛急性心梗心功能不全改善缺血心肌供血扩张较大冠状动脉，较大心外膜血管，侧枝血管改善冠脉流量改善缺血心肌区的血流供应冠脉血流量重新分配心绞痛时，左心室压力增高，心内膜下严重缺血。用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加血流供应NitroglycerinBlood硝酸甘油舒张血管的机制舒张血管机制硝酸甘油扩血管物质EDRF血管内皮舒张因子（NO）释放激活GCcGMP↑激活依赖cGMP的蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌不良反应及耐受性扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作超剂量引起高铁血红蛋白症易出现耐受性硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类口服个体差异性大，不良反应多。适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。β受体阻断药以普奈洛尔（propranolol）为代表具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用普奈洛尔抗心绞痛机制冠脉狭窄(病因)情绪激动(诱因)心绞痛→β1-R(+)→心率↑收缩力↑耗氧↑(+)心室容积增大、延长射血时间→耗氧↑缺血区供血↑→供氧↑总耗氧降低普奈洛尔(–)↓室壁肌张力↓↓(–)促进氧合血红蛋白解离↓普奈洛尔抗心绞痛临床应用稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛。心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。β受体阻断药抗心绞痛临床应用注意事项不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始(尤其在我国)。久用停药应逐渐减量，防止反跳。常与硝酸甘油合用，可取长补短。对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。硝酸甘油和普奈洛尔合用优缺点硝酸甘油因降压引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感神经活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔可增大心室容积，硝酸甘油能缩小心室容积。两药均有降压作用，合用应减量。钙拮抗剂常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等。钙拮抗剂抗心绞痛机制抑制Ca2+内流心肌收缩力↓心率↓容量血管扩张→前负荷↓阻力血管扩张→后负荷↓冠脉扩张防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌耗氧↓供氧↑(与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起效稍慢、持久、不易产生耐受性)几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较药名舒张血管心率扩冠与-R阻滞剂合用临床应用硝苯吡啶+++↑++可以变异型、稳定型、心梗维拉岶米++↓+不可以各型、心梗地尔硫卓++↓±慎用各型、心梗问题与思考抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？