荷叶的结构

解读2018重症镇痛镇静指南推荐1-11镇痛镇静指南不断更新国内2006版（首版）美国2013版（IPAD）德国2015版（DAS-Guideline）国内2018版（第二版）美国2018版（PADIS）中华医学会重症医学分会方法学Patient/Population稳定性心绞痛病人Intervention/ExposureComparisonOutcome最佳药物治疗（OMT）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）减少患者的死亡或心肌梗死发生临床问题的组成PICO临床问题的构建•通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题方法学020103系统文献检索文献筛选、数据提取和质量评价通过Meta分析进行数据整合•外文数据库：Medline、Embase、CochraneLibrary年限：1999.01.01-2017.09.19•中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库年限：2006.10.01-2017.09.19方法学不可采用GRADE方法可以采用GRADE方法采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价•质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别•推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。（同2006版推荐意见1）本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。ICU患者的特殊性疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验疼痛躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动躁动焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感焦虑睡眠障碍的类型包括：失眠、过度失眠和睡眠-觉醒节律障碍等。患者在ICU睡眠质量下降，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复睡眠障碍01040203镇痛和镇静治疗的目的和意义消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋1234帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定镇痛和镇静治疗的目的和意义概述：问题1-3，推荐意见1-5问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。（同2006版推荐意见2）2018版更多关注患者睡眠质量，强调改善睡眠措施推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。（同2006版推荐意见9）概述：问题1-3，推荐意见1-5推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。（更新，与2006版推荐意见7有关）新指南对ICU患者的心理和环境因素得到了高度的重视，也是对生物-心理-社会疾病模式的正确理解得到了具体体现概述：问题1-3，推荐意见1-5有研究表明，对于ICU术后患者，术前或者术中听音乐并不能显著减少不安和焦虑的发生率，但这些非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量概述：问题1-3，推荐意见1-5Litton,Edward,Carnegie,etal.TheEfficacyofEarplugsasaSleepHygieneStrategyforReducingDeliriumintheICU:,ASystematicReviewandMeta-Analysis*[J].CriticalCareMedicine,2016,44(5):992.睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。Litton等的一项荟萃分析发现对ICU患者应用耳罩可改善患者的睡眠，减少谵妄的发生率。EfficacyofEarplugsinReducingDelirium概述：问题1-3，推荐意见1-5Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter,强调了ICU患者应用耳塞的意义。概述：问题1-3，推荐意见1-5对睡眠质量，谵妄发生率，死亡率等均无显著差异概述：问题1-3，推荐意见1-5问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。（更新，2006版无推荐意见）对比2006版以及2013版指南，本指南一大亮点是提出了根据患者的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛、镇静治疗。概述：问题1-3，推荐意见1-5在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效概述：问题1-3，推荐意见1-5需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题需要合适的镇痛镇静深度，已尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤01对于血流动力学不稳定的患者02对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者概述：问题4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见6：ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）概述：问题4-9，推荐意见6-11部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间[1-2]、机械通气时间[1]、并降低呼吸机相关性肺炎的发生率[3]、有助于降低病死率[4]。1.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudy[J].Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.2.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients[J].AMJCritCare,1995,4(6):435-442.3.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit[J].JClinMonitor,2006,34(6):1691-1699.4.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudy[J].IntensiveCareMed,2012,38(12):1974-1981.概述：问题4-9，推荐意见6-11不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信度和一致性，两者没有显著统计学差异[1]1.Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself-report[J].CritCare,2014,18(5):R160.概述：问题4-9，推荐意见6-11问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）概述：问题4-9，推荐意见6-11大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础[1]。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率[2]，减少气管插管时间[3]及缩短住院时间。1.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest,2009,135(4):1075-1086.2.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombination[J].CritCareMed,2006,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlands[J].INTENSIVECareMed,2009,35(2):291-298.概述：问题4-9，推荐意见6-11问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未作出推荐意见）概述：问题4-9，推荐意见6-11问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进行进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）概述：问题4-9，推荐意见6-11010203镇痛治疗的目的在于减轻甚至消除机体器官因为疼痛而导致的过度代偿做功，保护器官储备功能镇痛不足和过量都会对机体不利，镇痛不足则达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则会引起呼吸抑制、加重胃肠道等副作用，最终延长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加死亡率实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足或过量重症镇痛镇静指南推荐12-16目录问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？•推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？•推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？•推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？•推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）•推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）概述：问题10-13，推荐意见12-16问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）概述：问题10-13，推荐意见12-16对于器官功能相对稳定的患者，宜给予浅镇静，以缩短机械通气时间和住ICU时间对于器官功能不稳定的患者，宜给予深镇静，以保护器官功能•重度ARDS尤其是神经-肌