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PDCA循环法在病案管理中的应用初探PDCA理论是美国质量管理专家戴明博士于20世纪50年代初提出来的质量管理工作循环，又称戴明环，最早应用于企业管理，是被管理界公认为有效的管理方法之一。质量管理工作循环（PDCA）理论是一种包括计划（PLAN）、实施（DO）、检查（CHACK）、处理（ACTION）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理论的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平是医院管理工作的重点。通过我院中层干部管理思维铸剑班的学习我们尝试将这种方法广泛运用到病历质量管理中，来提高病历的质量管理，取得了很好的效果。1.计划（PLAN）首先制定病案质量管理的目标、计划、相关制度、规范、标准各技术文件，体现有章可循，有法可依。1.1健全院科两级病案质量管理体系，明确工作目标医院病案管理委员会主要职责制定、修改、补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案的各个环节质量工作进行必要的指导。适时组织病案质量检查工作，落实规章制度执行情况，定期对各个科室的病案质量进行考核、评价、反馈、改进。科室质量控制小组负责对科室内病案各环节质量的自查、分析与评价。1.2对照《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》结合医院的实际情况，制定具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度如电子病历质量管理与奖惩规定；三级医师查房制度；交接班制度；会诊制度；疑难病讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度等。2.实施（DO）2.1、规章制度的下达各项制度经病案质量管理委员会研究决定后，医务科以文件形式下发到各临床科室，科室主任组织本科室医务人员学习，同时院级质控人员经常到科室指导临床一线人员贯彻执行。2.2严格按照制度的要求执行，在执行过程中如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考。但先以医院制度为标准。3.检查（CHECK）在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制实施全程质量管理，将质控方式从传统的终末质量控制转移到环节质控上来，重点是在院病人的病案管理，起到实时监督和预防的作用。3.1环节质量检查对病历内容信息的全面动态监控：包括病人的基本信息、入院记录、病程记录、手术记录等全部病历信息。根据卫生部病历书写规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。实现院级、科室、医师三级监控管理：院级质控部门、科主任可以根据所属权限动态审查正在书写的电子病历和已经完成的电子病历，对疑难危重及重大手术病历进行跟踪检查。在病历归档前由科主任把关，对每人出院病历都必须进行审阅签字，并将科室自查情况上报医务科。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科应作为科内人员综合考核的参考项目。院级质控由病案管理委员会及医务科进行，以网上电子病历实时监控为主要方法，对各科住院医师进行监管，对存在问题较多的医师重点关注，发现问题及时反馈，并监督其改正。反馈和交流是确保质量控制有效性的重点环节，通过监督、反馈、及时纠正环节质量中存在的问题，纠正制度执行过程中存在的偏差。每月质控部门定期下科室进行现场检查，对病历的内涵质量进行检查，每季度在全院病案质控会上进行病历质量通报，并按规定，检查结果与科室绩效考核。3.2终末质量检查：病案归档后，医务科质控员每月抽查归档病案，结合电子病历的自动评分分组，每月汇总病历检查结果，以医疗质量通报的形式下发各临床科室，分析病历缺陷情况。4、处理（ACTION）根据检查结果，采取改进措施，巩固成绩。把好的经验及时总结。对病案质量的各种缺陷，找出问题发生的根结，未解决的问题放到下一个PDCA循环中，使整个病案质量管理程序体现出PDCA循环周而复始过程，即一个循环解决了一些问题，新的问题出现再通过下一个循环解决，从而使病案质量呈螺旋式上升，医疗质量得到持续有效的提高。2013-12-08PDCA循环管理法医疗质量管理路线图（第二部分）阶段之第一步骤（总结）第一步骤第一时段的工作已经完成，各科室已将自查材料上报医务部，医务部根据各科室自查的材料、平时抽查和考核的结果分析，将现阶段所存在的质量问题，归纳总结如下：一、管理与管理态度：部分科室医疗质量管理比较松懈，对医疗质量管理的意义不够明确，不明白质量是企业的生命线，医疗质量更是医院生存的根本保证这个基本道理，对“医院管理年活动”及医院等级评审工作不理解，个别人甚至抱有抵触情绪；2、部分科室负责人对质量管理概念比较模糊，没有清晰的质量管理思路，没有将医疗质量管理作为科室的日常工作来抓，没有日常医疗质量管理记录；3、部分科室负责人明明知道本科室存在质量问题的症结所在，就是没有把解决问题作为自己的职责，听之任之，拖延不决，使隐患长期存在；4、部分医务人员重操作，轻理论，不注意自我培养和自我提高；5、普遍存在事不关己，高高挂起的态度，对存在的质量问题漠视，甚至是视而不见，缺乏主观能动性；二、病历书写管理：1、部分医师的病历书写不及时；2、病历书写质量存在普遍的差距，具体表现在：①有三四名医师的病历书写，字迹潦草不堪，堪称天书，实在难以辩认；②主诉描述不够准确，看完主诉难以判断主要疾病的诊断；③专科情况及术后首次病程记录描述过于简单、敷衍，术后首次病程记录基本没有达到要求（包括手术时间、术中诊断、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项）；④病史描述不精确，甚至口语化；⑤C、D型病历无鉴别诊断；⑥出现个别错字时，不是画两杠重写，而是依样画葫芦，使字体走形，造成误认或不可辨认。三、依法执业管理：依法执业管理已经引起了比较广泛的重视，基本能做到及时签名；但是还是有个别医师出现了有意无意的疏忽，甚至个别科主任还没有认识到依法执业管理的重要性，没有引起足够的重视。四、医技科室：、放射科：①存在照片质量下降问题；②CT机、X光机使用年限过长，既影响工作质量，又影响工作效率；③科室质量管理长期不到位，质量管理记录不完善；④部分医师照片技术及阅片水平有待提高；2、检验科：①历年来没有参加省临检中心质控，检验结果的准确性和合法性没有权威部门的认可；②设备老化，亟待更新；③科内管理不完善，操作不够规范；④采样质控工作没有完全到位；⑤外出学习和培训较少，开展的项目较窄，对近年来检验科学的新发展、新规范不了解；3、功能科：主要存在设备过时或老化问题。五、其它问题：1、责任心问题，主要表现在查房次数较少、观察和操作不细致、医患沟通不到位等方面；2、基本功问题，主要表现在重视操作，轻视基础理论学习和病历书写，年轻医师临床经验缺乏、基础知识不扎实，甚至造成误诊误治；3、急诊科医师年轻医师比例较高，不具备处理各种急危重病人的能力和素质，存在安全隐患。4、人才结构不合理，中坚力量缺乏，没有形成稳定的金字塔形；5、各种检查项目屈指可数，与二级医院的称号不相称，影响到整体医疗质量的提高，甚至难以保证基本医疗质量的完善；6、部分员工对首诊责任制和首问责任制不熟悉，不理解其含义。P阶段之第二步骤：分析各种质量问题产生的原因或影响因素从时间上纵观，从空间上横看，深刻分析造成导致上述医疗质量问题的原因及影响因素，主要归纳如下：原因一：医疗质量管理长期松懈。或管而不理，或有始无终，甚至管理者在那里喊，执行者站在旁边看；影响因素：、医院转型前没有形成良好的管理制度，没有形成制度上的良性循环；、长期的公有制导致管理人员和基层员工丧失必要的责任心，转型后一时难以适应；3、转型后由于纷繁复杂的原因，在一段时间内管理失控，导致后续管理难度增加；4、体制转型，而员工的思想转型跟不上节奏，对管理层发出的管理信号反应迟钝，甚至充耳不闻，个别还抱有抵触情绪，增加了管理难度；5、医师队伍不稳定，同样增加医疗质量管理上的难度；6、部分管理者对医疗质量管理认识模糊，一是对医疗质量管理的意义认识模糊，二是对医疗质量管理的管理行为认识模糊；原因二：管理制度和措施不够完善执行力度不够。有时表现为没有清晰的管理线路，前后不一致；有时表现为制度订了，措施也有了，但就是管理到不了位，执行时不了了之；影响因素：、医院转型前没有形成有效的医疗质量管理体系，制度和措施的制订基本上需要从头开始，达到管理目标需要一定的时间；2、管理人员的管理素质有待提高；3、管理人员的主观能动性有待加强；4、管理的执行力度与整个医院的管理氛围有关；5、部分科室主任对自己的管理职责认识不足，对自己管理能力的提升没有明确的目标和期望；6、错综复杂的关系，增加管理难度；7、管理职能不够专一，管理者杂事较多，挤占管理时间；管理人力不足。三：部分从业人员的医疗质量所能达到的实际高度比医疗质量管理的预期目标和管理要求存在较大的差距。影响因素：、人员的流动性较大导致管理资源的浪费；2从业人员人才结构不合理，年轻医生比例较高，其本身所具备的素质难以达到“医院管理年活动”及医院等级评审工作的要求；3部分从业人员配合医疗质量管理工作的自觉性不高，医疗安全意识不强，迫使管理措施不得不停留在奖罚层面；4人才招聘力度不够。原因四：设施设备配备不到位。设施设备配备不到位，严重影响了原本比较薄弱的医疗质量提升，这是一个历史遗留的问题，管理层正在着手解决，希望加大解决的步伐。阶段之第三步骤：从各种原因中找出影响质量的主要问题综合各种原因和影响因素分析，可以基本确定造成上述问题的主要原因及影响因素：原因一之46，原因二之、3、5、678，原因三之4，原因四。P阶段之第四步骤：针对原因和影响因素，制度措施，提出行动计划一、针对管理行为的措施：、广泛宣传医疗质量管理的重要意义，提高中层管理人员对“医院管理年活动”及医院等级评审工作的认识，加强科室负责人及广大员工的责任心教育，端正态度，摆正心态，务使上下一心，密切配合，抓好医疗质量管理的每一项工作，确保顺利通过“医院管理年活动”年度检查及医院等级评审。措施执行者【D阶段（落实阶段）】：高管层，医务部协助。、制定适度的奖罚措施，奖勤罚懒，放大管理层发出的管理信号强度，使反应迟钝者警醒；对顽固不化，妨碍管理措施落实、阻碍管理目标实现的中层管理人员，解除管理职务。措施执行者【阶段（落实阶段）：高管层，医务部协助。（说明：医疗质量管理基本框架已由医务部制定出台，经院长批准后已下发各科室，各科室已经开始落实实施）、明晰医疗质量管理思路，完善医疗质量管理制度，规范医疗质量管理行探索管理技巧，提高各科室负责人对医疗质量管理意义的认识，协助各科室确立医疗质量管理目标。措施执行者【阶段（落实阶段）：医务部。、提高管理人员素质和主观能动性，加大管理执行力度，适度增加管理人员，突破管理障碍，剔除管理杂物，尽全力把各项管理措施切实落实到位。措施执行者【D阶段（落实阶段）：医务部，高管层支持。5适度稳定队伍，优化人才结构，加大人才招聘力度，降低管理资源浪费。措施执行者【D阶段（落实阶段）：人力资源部，医务部、护理部协助，高管层支持。6、配备与二级甲等医院相称的设备设施。措施执行者【D阶段（落实阶段）：后勤科，高管层支持。、各科室务必将第一阶段上报的自查材料中发现的问题，结合上面归纳的“现阶段所存在的质量问题”，对照本科室医疗质量管理现状，按照“医院管理年活动”及医院等级评审工作及医务部关于医疗质量管理、依法执业管理有关规定，限期整改，争创“医院管理年活动”标准化科室，为顺利通过医院等级评审打下坚实的基础。