搜索
细菌性痢疾bacillarydysentery2016.62【概诉】细菌性痢疾（bacillarydysentery，简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。3【病原学】•痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为4个群：–A群：痢疾志贺菌：外毒素最强–B群：福氏志贺菌–C群：鲍氏志贺菌–D群：宋内氏志贺菌–48个血清型，群、型间无交叉免疫–我国以B为主，发达国家以D为主•G－、无荚膜、无鞭毛，有菌毛•对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌，对酸敏感；日光30分钟、煮沸2分钟4各型痢疾杆菌均可产生内毒素（endotoxin）,是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因;痢疾志贺菌(A群)还产生外毒素（exotoxin）,具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用,从而引起更严重的临床表现。5【流行病学】传染源（sourceofinfection)：病人及带菌者。传播途径(routeoftransmission)：消化道传播。易感性：人群普遍易感，免疫力短暂而不稳定,易重复感染或复发。流行特征：终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。6传染源为患者及带菌者。带菌者是比病人更为重要的传染源。通过生活接触、食物、水、苍蝇和手经口感染。因此称为粪--口途径。生活接触如门把手、被单、床铺、玩具、桌椅等；这些物品都有一定的痢疾菌检出率。手被污染的带菌率可高达15％，因此脏手起着重要的传播作用、尤其是小儿。不论是菌痢患者还是带菌者，如果从事饮食、食品行业，炊事员、保育员，供水等工作，污染食物或水源后可引起暴发流行，对人群威胁较大。7【发病机制】痢疾杆菌致病必须具备3个条件：1.吸附：介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原2.繁殖：侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力3.毒素：侵袭、繁殖后可产生毒素81、侵袭力：菌毛—有利于菌粘附至肠粘膜2、毒素：加重局部和全身症状内毒素作用于肠壁通透性增加粘膜弥漫炎症、浅表溃疡局部全身内毒素血症外毒素（A群1型）与内毒素协同作用9痢疾杆菌消化道胃酸正常菌群肠粘膜分泌型IgA细菌清除营养不良暴饮暴食胃酸缺乏细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化10痢疾杆菌外毒素内毒素结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病11【发病机制】细胞毒素:粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成粘液脓血便肠毒素:肠壁通透性增加病初的水样腹泻神经毒素:肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强腹痛和里急后重内毒素：血管活性物质增加微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加血浆外渗、回心血流减少发热、休克、DIC、多脏器功能衰竭外毒素毒素12【病理学】菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表浅溃疡，很少并发肠出血和肠穿孔。13中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。【病理学】急性菌痢病理变化14【病理学】慢性期则肠粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡不断形成与修复、引起疤痕与息肉，甚至肠腔狭窄。伪膜性肠炎15临床表现机理：毒血症→→全身中毒症状、WBC增加肠管蠕动亢进→→腹痛、腹泻神经末梢、肛门括约肌→→里急后重16【临床表现】潜伏期：数小时至7d，一般1d－2d。临床分型：普通型（典型）：起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液便，左下腹部压痛。（腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽）轻型（非典型）：症状轻，可仅有腹泻、稀便。中毒型：2－7岁儿童多见，起病急，肠道病变和消化道症状不明显，全身中毒症状严重，高烧、惊厥、昏迷、呼衰、心衰。分三型。慢性：急性反复发作或迁延不愈病程超过2个月。腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。17临床分型：中毒型：全身小血管通透性↑肠道症状可不明显，肛试子＋。分三型休克型(周围循环衰竭型)：感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴急性呼吸窘迫症（ARDS）。常伴腹痛、腹泻。脑型(呼吸衰竭型)：脑水肿甚至脑疝的表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。混合型：具有以上两型的临床表现。18【实验室检查】1．血常规白细胞计数和分类↑，慢性患者有轻度贫血。2.大便检查取材：新鲜大便的粘液及血液部分大量WBC3.大便培养：诊断和鉴别主依据4.结肠镜检：慢性患者19【诊断依据】•流行病学史•临床表现•实验室检测20【诊断原则】根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，确定诊断须依靠病原学检查。21【诊断类型】•疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。•临床诊断病例：同时具备流行病、典型临床表现和白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞，并排除其他原因引起之腹泻。•确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依据22【治疗】一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液病原治疗：根据病情，可选择一或两种抗菌药物喹诺酮类头孢菌素氨基糖甙类磺胺类23痢疾杆菌耐药性•敏感药物–头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）–喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星）–氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等）•耐药率较高的药物–大环内酯类的乙酰螺旋霉素–β内酰胺类的青霉素–糖肽类的新生霉素和万古霉素24中毒性菌痢的治疗抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，静脉给药。对症治疗，退热以物理降温为主，酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素防治脑水肿与呼吸衰竭（降低颅内压；吸氧）25个案护理病例介绍26【一般情况】姓名：姚**住院号：201609801性别：男年龄：1岁入院日期：2016-6-2初步诊断：急性细菌性痢疾伴轻度脱水27【一般情况】•主诉：发热伴腹泻2天•现病史：患儿于2天前无明显诱因出现发热，最高达40℃，无畏寒及抽搐，伴有腹泻，大便呈黏液状，约7-8次/日，无肉眼脓血便，无呕吐，无咳嗽，来我院行进一步治疗。患儿自发病以来精神状态欠佳，食欲差、睡眠可，小便减少，体重无明显减轻。28【一般情况】•既往史：既往健康状况一般，既往有喘息发作史，否认传染病史，按时行预防接种；否认食物、药物过敏史。29【体格检查】一般生命体征：T：37.5℃P：126次/分R：30次/分查体：患儿神志清楚，精神欠佳。皮肤弹性一般，口唇黏膜干燥，眼眶稍凹陷，颈软，全身浅表淋巴结无肿大。心律齐，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。30【辅助检查】血常规：WBC:11.58×109/L，N:49.5%，L:38.1%,HB:129g/L。便常规:黄色便，脓血+，镜检红细胞+++，粘度++，白细胞++。生化、电解质：无异常。护理措施32【腹泻】•护理措施1.评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量2.遵医嘱给予抗生素，并观察其效果。3.给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。4.嘱病人多饮水及含钾、钠高的果汁及饮料。5.遵医嘱补充液体及热量。6.每次便后进行肛周皮肤护理：便后用温水洗抹，必要进涂植物油，并嘱病人便纸要清洁、柔软。33【舒适的改变：腹痛】•护理措施1观察腹痛的性质、程度、伴随症状、持续时间等。2关心、体贴病人，协助病人完成日常生活所需，指导病人与人交谈，听音乐，看书报等，以分散对腹部不适的注意力。3腹部热敷给予以解痉。4必要时遵医嘱使用解痉止痛药。34【体温过高】护理措施1评估发热程度，测体温、脉搏，呼吸，每4小时一次，并做好护理记录。2卧床休息，限制活动量。3鼓励病人多饮水，每天饮水至少1500ml。4出汗后及时更换衣服，注意保暖。5体温38.5℃时，给予物理降温，如冷敷、温水擦浴等。6遵医嘱给予抗生素、退热剂，并注意用药后反应，观察面色、脉搏、注意有无虚脱。35【营养失调：低于机体需要量】护理措施1给予高热量、高维生素，易消化的饮食，食物以清淡，半流质软食为主。2提供清洁舒适的进餐环境，鼓励病人进食。3每周测体重1次。4鼓励家属带病人爱吃的食品。5必要时遵医嘱给予静脉营养。健康宣教37【健康宣教】1.在急性发作时要及时隔离和治疗。2.急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。3.高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮食。腹泻较甚，宜大量补充水分。4.腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣软食。5.平时要注意饮食及手的卫生。38细菌性痢疾的预防39经常性预防措施1、管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗。2、切断传播途径：应抓好“三管一灭”(饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇)，搞好饮水和食品卫生。3、保护易感人群40管好饮食：不吃腐败变质食物；不吃苍蝇叮爬过的食物；不暴饮暴食；不喝生水；饭前便后要洗手；隔夜饭菜和买回的熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蝇；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分开；生食瓜果要洗涤消毒；杜绝生吃水产品。41管好水源：自来水要按规定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河边洗刷肠道传染病的衣服、用具和便桶；防止粪便、农药、脏水污染水源；使用河水的地方，应划分饮水段和用水段。42管好粪便：粪便要进行无害化处理；不施鲜肥；病人的呕吐物和排泄物未经消毒，不得乱倒。消灭苍蝇：保持室内外环境卫生，消除和控制苍蝇孳生地；采取各种措施消灭苍蝇、蟑螂、老鼠。及时报告：发现肠道传染病病人，须立即去医院隔离治疗，并按要求报告疾控部门。43病人的管理一般病人隔离治疗至便培养２次阴性;托幼、餐饮业者培养3次阴性；带菌者调离托幼、餐饮业。44【隔离消毒措施】采取肠道隔离至临床症状消失后1周或2次粪培养阴性止。尤其要加强患儿粪便、便器及尿布的消毒处理。向家属解释隔离消毒的重要性，具体指导消毒方法，使其自觉遵守，配合好医院的各项隔离消毒制度。45