菌药物临床应用管理实施细则

广州市中西医结合医院抗菌药物临床应用管理实施细则为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了《广州市中西医结合医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医院费用的目的。（一）、抗菌药物临床应用指导方案临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑：1、有无应用抗菌药物的指征；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。（二）、抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、住院病人在使用抗菌药物治疗前，应先采集血标本，及时送病原学检查及药敏试验；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。未获结果或病情不允许耽误的情况下，可根临床诊断，针对最可能的病原菌进行经验治疗，一旦获得病原学结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，进行目标治疗。3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，需认真对待。治疗前应判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，可使用一般口服抗菌药物；重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，病情好转后应及时转为口服。4、抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作辅助治疗。如中枢神经系统感染，包裹性厚壁脓肿以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可滴耳。5、临床医生在使用抗菌药物时，应根据所感染的病原菌种类、部位、程度和患者的综合病情制订抗菌药物治疗方案。包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及是否联合用药等，在制订治疗方案时应遵循下列原则：（1）根据本地区、本院、本病区细菌耐药情况选用抗菌药物。（2）给药途径：根据感染的严重程度，药代动力学及药效学等特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。（3）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则，根据药物消除半衰期，确定给药次数和间隔时间。（4）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，按特定疗程执行。（5）在多种药物可供选择时，应以窄谱、价廉、不良反应少的优先。（6）门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3天量，最多不超过7日（抗结核药物除外），应控制多药联用。（7）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时；重症感染用药48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。更换抗菌药物必须在病程记录上注明理由。6、抗菌药物的联合应用指征。单一药物治疗有效的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可以联合用药：（1）病原菌尚未明确的严重感染，特别是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症及重症感染。（4）需长疗程治疗，并且病原菌易对某些抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染等。（5）由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合；两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将会增多。7、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理根据《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）选择抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。各临床科室要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24小时，必要时延长到48小时。8、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对己有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。（三）抗菌药物临床应用的管理1、严格执行抗菌药物分级管理制度各科室必须严格按照《广州市中西医结合医院抗菌药物分级管理办法》，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。我院的抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”三个管理等级（附件2），医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方；紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历记录。2、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高病原学诊断水平，定期（每季度）分析报告本院细菌耐药情况，要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息及时通报医务人员；（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药；（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，经药事管理与药物治疗委员会决定，是否暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。3、各临床科室抗菌药物使用率监测制度根据卫生部《医院感染管理规范（试行）》规定要求，我院现明确将抗菌药物使用率作为医疗指标进行定期监测。药剂科期组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，每月一次，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。在院内公布相关处理结果。4、抗菌药物合理用药考核与处罚制度根据本规定内容，我院将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量监控范畴，对不合理使用抗菌药物的情况进行监控，并按下列条例进行处罚。（1）．医生未按权限使用抗菌药物，发现一张处方或一份病历扣300元；（2）．氟喹诺酮类药物的经验性治疗非用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，发现一张处方或一份病历扣300元；（3）．规定必须做皮试的药品，处方医师未开具皮试医嘱，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（4）．处方用药与临床诊断不相符，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（5）．剂量、用法不正确，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（6）．选用剂型与给药途径不合理，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（7）．有重复给药现象，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（8）．有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（9）．择期手术未在术前0.5-2小时，或未在麻醉开始时首次给药（剖宫产为结扎脐带后给药），发现一份病历扣罚300元；（10）．未按照《常见手术预防用抗菌药物表》选择术前预防用药，发现一份病历扣罚300元；（11）．Ⅰ类切口手术、清洁-污染手术的围手术期预防用抗菌药物使用时间超过48小时，发现一份病历扣罚300元；（12）．未根据病种选择药物的疗程，发现一份病历扣罚300元；（13）．未依据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物且未说明理由，发现一份病历扣罚300元；（14）．病程记录中未对抗菌药物使用目的、更换药物、停用药物进行分析说明，发现一份病历扣罚300元；（15）．发现药物不良反应未上报，发现一例扣罚300元；（16）．其它用药不适宜情况，发现一张处方或一份病历扣罚300元；（17）．超出年度抗菌药物使用率控制标准，（门诊∠20%，住院∠60%）每超过1%扣罚500元。（18）.将合理用药纳入科室绩效考核中，科室或个人一年内如违规三次（含三次）以上，分别取消科室及个人评先资格。医务科、药剂科、院感科参与考核管理。（19）.临床药师有指导临床合理用药的职责，如知情不报或未及时纠正者，每发现一例次扣当事人300元。（四）、本文自发文之日起实施。附件1：常见手术预防用抗菌药物表附件2：广州市中西医结合医院抗菌药物使用分级表常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用林可霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素预防感染。广州市中西医结合医院抗菌药物使用分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素磺苄西林苄星青霉素美洛西林氨苄西林美洛西林/舒巴坦头孢菌素类非限制使用限制使用特殊使用头孢克洛（第2代）头孢替唑钠（第1代）头孢唑林（第1代）头孢他啶（第3代）头孢吡肟（注射第4代）头孢呋辛(酯)（第2代）头孢克肟（第3代）头孢拉定（第1代）头孢曲松钠/他唑巴坦钠（第3代）头孢曲松（第3代）拉氧头孢（第3代）头孢丙烯（第2代）头孢哌酮钠他唑巴坦钠（第3代）头孢泊肟（第3代）头孢哌酮/舒巴坦（第3代）头孢他美酯（第3代）头孢替安（第2代）头孢尼西（第2代）头孢硫脒（第2代）其他β-内非限制使用限制使用特殊使用酰胺类氨曲南头孢美唑（第2代）碳青霉烯类非限制使用限制使用特殊使用亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类非限制使用限制使用特殊使用庆大霉素四环素类非限制使用限制使用特殊使用米诺环素大环内酯类非限制