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水肿唐晓花摘要：本文是从内经中有关于水肿病的探讨，从定义，病因病机，分类及其相关的治疗方法来加以描述的。关键词：水肿，内外因，脾肺肾及三焦，风水、石水、涌水、徒水、氺胀，去宛除陈，开鬼门，洁净府0.引言：内经中多处提到水肿，现在在这加以整理，以便更好的认识水肿，更好的运用到临床实践。1.定义：水肿是由于水液停留，泛滥肌肤，引起眼睑、四肢、头面部及全身肿胀的一种疾病。1·病因病机2·1病因《内经》认为水肿的形成，有内外两方面的原因。其外因是受风邪、寒邪，湿邪、热邪等外邪的侵袭。例“肾汗出逢与风”之肿，是感受风邪而成；“阴虚者，阳必凑之之肿，为感受热邪所致；“其脉大紧”之浮肿，由寒邪为患；“浮肿”而身体沉重腹满者，乃湿邪所引起的。而它的内因则为《素问·水热穴论》中曰：“勇而劳甚，则伤于肾”。是由于过度劳累，饮食失调，情志不畅等，导致邪气内逆，使阴阳气道不通。从而引起水肿。2·2病机《内经》对水肿病机的阐述较为详细。首先是五脏阳气被阻，致使气化不利，水液不能正常分布，使水液停留。其次是水肿的病机与肺、脾（胃）、肾及三焦气化失利密切相关，因为肺主行水，通过肺气的宣发肃降来通调水道；脾主运化，通过脾气的吸收、传输水精来运化水湿；肾乃主水之脏，具有主司和调节全身水液代谢的功能。而三焦总司水道，是全身水液运行的通道。只有这些脏俯功能协调，水液的分布运化功能才能正常进行。假如某一脏腑被外邪所犯，功能失调，水液代谢功能出现障碍，即有发生水肿的可能。肺虚则不能化气为津，而只能生成为水。脾虚则不能制约水的运化，反而被反克。肾虚则不能主水而妄行，以致水不归循经脉行走导致水上泛。故脾水肿则表现为肌肉浮肿，肺水肿则表现为气喘且急。虽分开而论之，则三脏形成水肿的原因各不相同，然而都是由阴胜所导致的。其中肾主水最为重要，所以《内经》指出：“其本在肾”。因此又曰：“诸水皆生于肾”。而肾之所以能主津液，在于肾阳气的气化功能。肺在五脏中位置最高，故有“水之上源”之称。而肺行水的功能则在于通过肺的宣发肃降来推动全身水液的输布与调节。肺与肾除各自均有调节水液的作用外，两者在结构上亦有联系。如《灵枢·本输》曰“少阴属肾，肾上连肺”，说明肺与肾通过足少阴经相互贯通，共同调节人体的水液平衡。故肺与肾无论何脏有病，均能影响对方。由于水肿本于肾脏，临床亦以肾病传肺为多见，故又有“其末在肺”。脾主运化水湿，从《内经》有关藏象学说来看，脾与胃同为“仓癝之官”，而脾又“为胃行其津液”。胃主纳，脾主运，水谷入胃以后，必经脾之运化，方可吸收其精华，排去其糟粕。如果脾运失常，则水湿无以运化，而关门自亦不利了。所以《素问·至真要大论》曾指出：“诸湿肿满，皆属于脾。可见脾对水肿的形成至关重要。而三焦所致的水肿，则有《素问·吴注》里概括为：“上焦不治，水泛高原，中焦不治，水留在中皖部，下焦不治，水就蓄留在膀胱”。由此可知三焦虽是全身水液运行的通道，但若分上、中、下焦，则上焦为心肺，主要靠肺通调水道的功能，中焦是脾胃，主要靠脾运化水湿的功能，下焦是膀胱，主要靠肾气的气化和膀胱排泄的功能。在此更是强调了肺脾肾在水肿病机中的关键作用。把肺脾肾调理好，三焦而致的水肿自可攻破。可知，在形成水肿的病机方面，从总体而言：肾为本，其气化功能失司是水肿生成的主要原因；其制在脾，脾运化水湿功能差，也是其重要原因；而其末在肺，肺的通調水道作用失调也是至关重要。张介宾在此基础上作了进一步阐发，他说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；而水惧土，则其制在脾”。可为要言不烦。所以后世在治疗水肿病中，用宣肺行水、实脾制水、温肾化气行水这三种方法来治疗，都是对内经所阐发的水肿的病机的认识。3水肿病类3·1风水风水又称肾风，是水肿病中最常见的，《内经》中多处论到其病因病机和病候。本证由于风邪内客，遏阻气机，水气代谢失常，潴留于身而为病，故称“风水”又因《内经》认为肾主水，劳力过度，扰动肾气，肾汗出而风邪乘机入侵于肾，即“肾汗出逢于风”，是风水证的常见病机，故又称为“肾风”。因其浮肿先见于脸睑，既而遍及全身，故为面废浮肿如有水状，为其病候为：“上肿曰风，下肿曰水，故风水之证，面与足胫同肿也”。然《素问·评热病论》则认为肾风与风水为两种证候。认为风水是在肾风基础上更为复杂的一种变证。但后世多称其为风水。3·2石水石水之“石”有阴沉，深重之意。由《内经》可知，石水病机多为下焦肝肾阳虚，阴寒內盛，气化不利，水液内聚所致。所以其病候多以下腹胀满为主。该证后世归属为阴水类，病程缓而重。3·3涌水涌，涌动之意。该证腹中有水涌动，“如囊裹浆”。《素问·气厥论》对其病机和病候进行了相关论诉：“肺移寒于肾为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣漉漉如囊裹浆，水之病也”。可知，涌水为肺受风寒之后，进一步影响到肾的阳气，阳气虚而开阖不利，使水气停于肠所致。从上可知，该水肿兼有腹腔或肠道积液的病证。3·4徒水《灵枢·四时气》曰：“徒水先取环谷下三寸，以玻针刺之，以刺而筩之，而内之，如而复之，以进其水”。可知徒水乃有水无风，它是有别于风水证的单纯腹腔积液，可在脐下三寸的关元穴施术放水而治之。3·5水胀《灵枢·水胀》以“氺胀”、“肤胀”为例，阐明在肿胀病中氺胀以水为主，以气为辅。水胀之肿，在初期的时候眼睑和足胫会浮肿；形成的时候，腹部因积水而变大，按之如裹状。而水饮停留在四肢时，若没有随汗排出，就会感到身体疼痛而沉重。这些都是水胀的症候。4·治疗在《素问·骨空论》与《素问·水热穴论》中以“针刺水俞五十七处”来治疗水肿病，即以针刺法治之。但后世运用此法治较少。而在《素问·汤液醪醴论》谈到对慢性水肿病的治疗以“开鬼门、洁净府”为主要治疗原则，対后世影响极大。在《灵枢·水肿》篇中描述了慢性水肿病的病机病候。由“五脏阳以竭”，说明该水肿是以五脏阳气虚衰所导致的阳虚水肿。由于阳气虚衰而致“精孤于内，气耗于外”的阴胜阳衰，所以其气化行水功能失调。虽形体胀满，但阳气衰，所以是阳衰而至的慢性水肿。而对于慢性水肿的病候，内经里的描述是：“行不可与衣”，“四极急而动中”。即身形发肿以致原来的衣服都因太小而穿不上了，四肢胀满，气息急促而喘。以此，针对该慢性水肿，《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡”的治疗原则，即通过辩证论治以达到恢复正常的阴阳平衡的效果。对此，王冰解释到：“平治权衡，谓察脉浮沉也。即是通过诊脉过程观察其阴阳的盛衰，然后用正确的方法来养脏腑阳气，宣散五脏浊气，以调畅气机。说明首先要正确辩证阴阳的盛衰。具体治疗方法在祛除水湿和温补阳气两方面。即有“去宛陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”三法。4·1去宛陈莝去宛陈法即放血祛瘀法，在《灵枢·小针解》中指出去血脉而出宛陈。而在《灵枢·九针十二原》则有，除宛陈后，则出现坏血。二者均指出：刺穿脉络放出其淤血可以除宛陈。因其水肿病太久了，而阻碍了气机，导致血行不畅而形成血瘀。所以血瘀是水肿病患者常见的一种兼病。“去宛陈”则是一种刺络放血疗法，对后世医家治病影响极大。近年有很多用活血化瘀法治疗各种水肿取得成功的病例报道。其中包括肾源性水肿、心源性水肿等，所用方药大多为：泽泻、大腹皮、丹参、益母草、附子、黄芪、生地黄等，对于心源性水肿，活血化瘀为首选之法。4·2开鬼门鬼门是指汗孔，开鬼门即为发汗治疗。水属阴，在阳气的作用下化为津液，分部到全身各个地方。如阳气虚或阳气阻滞均可导致水潴留全身而发生水肿。所以阳郁当通以治之。发汗即宣散全身阳气。肺主皮毛，肺气阻郁，则宣降失常，腠理紧闭。法当发汗宣肺以治之。让阳气通畅，水液正常运行。4·3洁净府洁净府即指利小便以治水肿。《黄帝内经素问集注》里有“肾失气化，则小便不利，聚水为肿，利小便则气化得司”。又因肾气主水，乃阴中之火。故肾气失气化，就如阴中无阳，气不化，则水道不通而溢为肿。故治肿先治水，治水先治气，气不化，则水必不利。通小便便是疏通阳气，宣通气机以治水肿。综上即是内经里治疗慢性水肿的一些基本治法，这些治法对后世影响极大，在临床上具有重要的指导意义。5·结论综上，内经中，导致水肿病的发生有内外两种原因，外因即是感受湿邪、热邪、风邪及寒邪等外邪所致，内因则是由劳倦所伤，饮食不节等导致气化不利，水液在全身的分布失常，以致水液停留所形成的。临床上要具体病情具体分析。水肿的病机则是五脏阳气被阻遏，气化失利，津液输布失常，再则与脾肺肾及三焦功能失调关系密切。水肿可分为风水、石水、涌水、徒水及氺胀五类。治疗主要针对慢性水肿，提出了去宛除陈、开鬼门、洁净府这四种方法，对后世临床具有重要的指导意义。内经中关于水肿的认识对后世医家认识并治疗各种水肿病具有重要的指导意义。【参考文献】【1】吴弥漫，内经临床发挥北京：科学出版社，2010.【2】王自强，内难经三十论北京：中国中医药出版社【3】秦伯未，内经类证上海：上海科学技术出版社