营养支持疗法.

营养支持疗法一.种类1.肠内营养（enteralnutrition,EN）匀浆膳、要素膳2.肠外营养(parenteralnutrition,PN)静脉营养营养支持疗法二.目的：•预防和纠正营养不良•增强机体防御能力•促使创伤愈合和组织修复•治疗诊断辅助手段营养支持途径回肠造口术三.营养支持意义：•满足病人营养需要•改善营养状况，提高对治疗的耐受性•促进疾病恢复•增强免疫力，减少并发症•降低死亡率，缩短病程肠内营养优点：•符合人体生理•维持胃肠道结构功能完整•保护肠粘膜屏障•并发症少于静脉营养•经济、医疗费用较少•安全方便肠内营养一.管饲－匀浆膳由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。性质特点：•人工管道向胃肠输送营养物质•匀浆液由多种天然食物混合配制•接近正常人膳食结构，易被接受•渗透压200－400mOsm/L,以免腹泻管饲－匀浆膳适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。eg:昏迷、脑血管意外、神经性厌食上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤匀浆膳--禁忌证：•胃潴留或肠梗阻•消化道活动性出血•肠道感染、严重腹泻•休克匀浆膳制作原料和过程：奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物－熟化处理－粉碎搅拌－匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠匀浆膳喂养管位置：匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂养管管端的最佳位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。匀浆膳喂饲方法：灌喂4－5次/d、300-350ml/次总量1500－2000ml/d硅胶管滴注：40－80滴/m、2000ml-2500ml/d匀浆膳并发症：1,腹泻原因：匀浆液受污染、渗透压过高管饲速度过快、乳糖不耐2,误吸－肺炎原因：管饲量过多、喂饲体位3,胃出血原因：喂饲管机械刺激要素膳－化学膳定义：一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。要素膳特点•以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，•体积小、质量高•含人体所需各种营养素，可代替正常饮食•不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少•利于肠道休息，伤口愈合要素膳－化学膳原料:•水解的蛋白质（氨基酸，短肽）•碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）•脂肪（植物油）•微量营养素要素膳特点:营养素齐全•无渣，少渣•不需消化或稍经消化即可吸收•成分明确－化学膳•不含乳糖•供口服或管饲•适口性差要素膳适应症:分解代谢亢进的病人•胃肠道瘘的病人•术前准备，术后营养不良病人•慢性消耗病人•肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力特殊应用的要素膳：•肝功能衰竭（支链↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓）•肾功能衰竭（必需氨基酸、组氨酸）要素膳禁忌证•三个月内的婴儿：不能耐受高渗液体喂养•严重短肠综合征早期•应先用TPN，然后过渡到。•经口营养•各种类型的肠梗阻•糖尿病及代谢异常的病人•先天性氨基酸代谢紊乱的儿童要素膳的配制：粉状物→水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水－国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度初次使用以10%浓度为好，病人容易接受要素膳供给途径:1口服2管饲1.口服异味重病人不愿接受加入适当的调味剂：米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，少量多次，4～6次/日要素膳供给途径2:2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）浓度不宜过高，从10%开始渐增到25%保温在37～40℃20～40滴/分恒速输入（输液泵控制滴速）注意：浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗要素膳并发症：•误吸•感染•恶心、呕吐、腹泻、便秘•代谢异常•脱水完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）特点：通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。经静脉内输给－静脉营养肠外营养的途径选择1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）TPN适应症:无法从胃肠道正常摄食•代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。•胃肠道需要休息或吸收不良。•溃疡性结肠炎、•消化道大出血、长期腹泻。•坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等营养液组成及需要量成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素、水和其他重要营养物质。TPN组成:1.含氮物质供静脉用的AA全部为L－AAL型结晶氨基酸溶液8组必需氨基酸幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸EAA:NEAA＝1:1～2静脉制剂的演变氨基酸制剂的发展和演变第一代：水解蛋白(70年代)第二代：不平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液第四代：专病用氨基酸溶液TPN组成:2.葡萄糖等渗5％，高渗10％-50%TPN组成:3.脂肪TPN须用脂肪乳剂，颗粒直径0.6μm用量为每天1～2g/kg。脂肪乳剂组成：植物油＋磷脂＋甘油＋水(大豆油/红花油)(乳化剂)(等渗剂)高压匀化器乳化脂肪乳剂理化特性：PH、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。TPN组成:3.脂肪脂肪乳剂优点：•供能量大•溶液等渗，对血管内皮无损伤，可供外周静脉输注•促进脂溶性维生素的吸收脂肪乳剂优点：•同时提供必需脂肪酸•代谢后不增加呼吸商和肺的功能负担•脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮效果缺点：价格昂贵，不能长期贮存TPN组成:AA种类与肝功能衰竭肝病：选用富含支链AA，减少芳香族AA严重肝病时，血浆AA紊乱芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids,AAA)支链氨基酸降低(branchedchainamino-acids,BCAA)AAA主要在肝脏代谢，BCAA主要在肌肉代谢TPN组成:AA种类与肝功能衰竭严重肝功能损害，AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高BCAA与AAA的比值明显降低正常人血浆内BCAA/AAA＝3～3.5:1肝昏迷时会降低到0.6～1.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸—转化假性神经递质---肝昏迷肝病：选用富含BCAA，减少AAATPN组成:4.无机盐和微量元素是组织和体液的重要成分对维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性TPN组成:5.维生素维持机体正常生理功能调节物质的新陈代谢水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂TPN组成:6.水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%。维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水3～4天就会出现严重脱水脱水量超过体内总水分量40%不能维持生命。正常成人对水分需要量为30ml/kg.bw/d。TPN给药方法：营养液的配备和输注，严格无菌条件下操作全部营养要素混合输入法：装人3000ml输液袋内，混匀后恒速输入Y型二通管输入法：葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路分别连接“Y”二通管滴注TPN的护理：TPN支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面：1．导管的护理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（1次/日）导管拔出后要作细菌学培养TPN的护理：2．TPN液的配制配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台严格查对医嘱按规定顺序混合营养液各种操作都要遵循严格无菌的原则TPN的护理：3．病情观察，做好记录和资料登记TPN支持前称体重，观察评定营养状况TPN后观察治疗反应，正确记录进出量，每天测尿糖2～3次，收集24小时尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。普通输液法：配好的TPN液一瓶瓶输注AA必须与供能物质同步输注鼻空肠喂养男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶.肠外营养并发症机械性：损伤（与中心静脉置管有关）感染性:•败血症(内源和外源性),是主要并发症代谢性:•高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害，•与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关TPN并发症1.与导管有关并发症①空气栓塞②管栓及大血管损伤③静脉血栓，炎症，栓塞④败血症⑤气胸，血胸及神经损伤原因：插管时深吸气或导管脱出操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）外周静脉支持导管或TPN液污染穿刺不当，误人胸膜腔TPN并发症2.糖代谢并发症①高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水②酮症酸中毒③停输后的低血糖症原因：输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足或补充不够内源性胰岛素不足TPN并发症3.AA代谢并发症①高氯血症、酸中毒②血清AA谱不平衡③高氨血症④肾前氮质血症原因：选用了氯化物高ＡＡ溶液AA溶液成分不合理溶液含氨高，精氨酸和门冬氨酸不足输入AA过多TPN并发症4.钙、磷代谢并发症①低磷、低钙血症②高钙血症③维生素D缺乏或过多原因：补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足TPN并发症5.其他①低钾或高钾血症②低镁血症③微量元素缺乏④贫血⑤出血⑥维生素过多⑦血清AST、ALT、AKP升高⑧胆汁淤积原因：利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低思考题1）要素膳定义2）全胃肠外营养(TPN)定义、组成、特点、适应症、禁忌症及并发症