营养支持途径建立与置管技术

营养支持途径建立与置管技术桂林谢主任（上传人修改隐藏姓名）肠外营养置管肠内营养及置管12营养支持治疗置管分类中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）、静脉营养支持治疗及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中和危重症的救治。中心静脉置管分类根据置管形式不同，可分为以下4类•无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。•隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。•输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。•经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。常用穿刺置管途径•锁骨下静脉•锁骨上路•锁骨下路•颈内静脉•前路•中路•后路•股静脉锁骨下静脉置管图2：锁骨下静脉的解剖部位图3：锁骨下穿刺途径锁骨上路置管图4：锁骨上穿刺途径颈内静脉置管图5：颈内静脉的解剖图6：右颈内静脉穿刺中路途径静脉置管包图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB静脉置管过程局部麻醉穿刺针进静脉置管过程边进针边回抽从穿刺针侧孔置入导丝静脉置管过程顺导丝插入中心静脉导管顺导丝插入扩张管静脉置管过程顺利回血说明置管正确安装三通或肝素帽静脉置管过程缝合固定导管覆盖敷料并固定导管PN的基本配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组成液体量热能非蛋白热能氮碳水化合物脂肪(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━--━━━━━━20%脂肪乳剂5009009001007%氨基酸液100025011.225%葡萄糖液100010001000250脂溶性维生素1*水溶性维生素1*微量元素1*甘油磷酸钠1*合计25002150190011.2250100━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━临床营养16南溪山医院营养科肠内营养及置管途径选择肠内营养理念(EnteralNutrition,EN)•经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素•原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许及安全前提下,首选肠内营养1.肠内营养液应能被胃肠道消化吸收,2.胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，避免PN并发症3.胃肠途径置管及肠内营养应用安全•肠内营养理念：补充、支持、治疗肠内营养的优点•保护肠粘膜屏障–刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统–供养保护性菌群或从外界补充益生菌(probiotics)刺激其生长，保护肠粘膜屏障,减轻炎症反应–消化道是人体最大的免疫器官,–改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位•符合人体生理–营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节•避免了PN相关并发症–PEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。•经济实用，使用简便，易于管理肠内营养支持治疗的适应症基本适应症－有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它:营养不良或营养风险筛查评分≥3分4.结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人肠内营养的禁忌症1.胃肠道功能障碍–因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2.完全性肠梗阻3.无法建立胃肠途径–因严重烧伤、多发创伤4.相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗5.伦理考虑：临终关怀肠内营养支持治疗获益病人•进食困难或不足；•脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至吞咽困难病人；•肿瘤病人放化疗；•大手术及肠功能障碍病人。肠内营养支持的途径及营养制剂的选择鼻喂管整蛋白膳食、匀浆膳食鼻十二指肠、空肠管肽类、氨基酸膳食、肠内制剂胃造瘘整蛋白膳食、匀浆膳食空肠造瘘肽类、氨基酸膳食危重病患者-营养支持推荐意见1.营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（A）2.危重病患者NRS≧3分存在营养风险时需要营养支持。（A）3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。4.在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（B）危重病患者-营养支持推荐意见4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）5.经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）7.危重病人急性应激期营养热量目标20-25kcal/kg.d应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30kcal/kg.d（D）如何选择肠内营养制剂？肠内营养制剂分类•家庭匀浆膳制剂•标准聚合物制剂（整蛋白型）•要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）•特殊疾病型制剂•组件制剂限制水量Fluiderestrictionrequired选择高密度Choose1.5-2.0caloric/ml选择低密度或等密度Choose1.5caloric/ml选择高蛋白Choosehighproteinif20%proteinrequied吸收不良或以下情况：1.TransitionfromTPN2.Crohn’sDisease3.Highdosenarcotics/sedatives4.Increaseddiarrheawithstandardproductwithfiber标准制剂standardproduct严重脂肪吸收障碍Severefatmalabsorption或乳糜漏orchyleleak病人肾衰未透析或高电解质血症接受透析特殊肾用型Specializedrenalproduct便秘or腹泻Diarrheaorconstipation上消手术非感染重症创伤后病人短肽型Peptidebased游离氨基酸型Freeaminoacidbased添加膳食纤维Addfiber免疫调节型(烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoYesNo肠内营养制剂使用经验•国产制剂发展迅速•合适的才是合理的•专业水平影响临床效果•个体化配方，效果最佳•正确的使用很重要•费用不应是首先考虑的•营养支持改善临床结局如何选择肠内营养置管途径?肠内营养支持的途径1.经口/鼻胃途径2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠4.胃造瘘;5.空肠造瘘6.经皮内窥下胃造口置管/经皮内窥镜下空肠造口(PEG/PEJ)喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲经鼻管饲造口管饲肠内营养管饲途径分两大类•无创的置管技术:主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中）•有创的置管技术:根据创伤大小，分为：1.微创（内镜协助，如PEG）2.外科手术下的各类造口技术管饲途径的选择原则•满足肠内营养的需要；•置管方式尽量简单、方便；•尽量减少对患者损害；•患者舒适和有利于长期带管。鼻胃管饲否鼻十二指肠管饲鼻空肠管饲是高度肺误吸风险?否胃造口术管饲否空肠造口术管饲是高度肺误吸风险?是管饲6周?否口服是口服摄入需要的90%?途径选择•鼻胃管适用于肠内营养时间少于2-3周病人；管饲时，患者头部抬高30-45°可减少吸入性肺炎的发生（C）•腹部手术且术后需要较长时间肠内营养病人，建议术中放置空肠造瘘管。(C)•近端胃肠道手术，需要肠内营养病人，应经吻合口远端空肠营养管喂养（B）•非腹部手术患者，若需要接受大于2-3w肠内营养，如严重头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）•任何原因致神经性吞咽困难患者（包括脑卒中所致）:短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）ESPEN/CSPEN指南推荐意见鼻空肠营养管鼻空肠营养管经鼻胃管减压,空肠营养管EN（三腔管）空肠穿刺造口管1.透明聚氨酯导管2.外径：CH5（1.7mm)或CH8（2.6mm)3.长度：CH5－50厘米CH8－70厘米4.含钝头导芯针的可裂式套管针经皮内窥镜下胃造口PEG适用于依赖肠内营养超过3-4周以上的病人主要适应症病人：1.神经性吞咽障碍，意识障碍2.头颈、颌面部、上消化道肿瘤3.创伤、高位截瘫，4.长期呼吸机支持，5.围手术期口咽部手术。经皮内镜下胃造口置管/空肠置管•透明聚氨酯导管•外径：CH14、15、18CH8、CH9•长度：40厘米•三片式固定盘片•安全夹PEG、PEJ管道介绍PEG/PEJ造口管建立肠内营养通路——PEG建立肠内营养通路——PEJ经皮内窥镜下胃造瘘-空肠置管(PEG-J)PEJ适应证：食道返流胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻胰腺肿瘤、假性囊肿1.危重病人(短肠综合征,IBD),不全肠梗阻,肠瘘,急性胰腺炎等)、大手术后初用EN患者；（C）2.血糖波动较大(高血糖，低血糖，代谢性并发症)（A）3.老年卧床患者;(D)4.对输肠内营养液”速度”较为敏感患者;(D)5.肠内营养液粘稠(高能量密度)经十二指肠或空肠喂养,或家庭肠内营养支持。(D)推荐使用肠内营养输注泵的病人液囊空肠导管的临床经验（我们的经验）广西壮族自治区桂林南溪山医院液囊空肠导管的临床经验•液囊空肠导管简介•液囊空肠导管的主要适应症•液囊空肠导管的临床使用•液囊空肠导管的使用技巧•液囊空肠导管的缺陷和不足液囊空肠导管简介•中国专利产品•发明人：陈一奇教授•生产商：浙江省衢州市迅康医疗器械有限公司液囊空肠导管简介•产品主要特点1）操作简单易行--无创2）胃减压与营养同步3）可按需使用，功能灵活多样4）应用范围广5）成功率高，患者顺应性好6）经济液囊空肠导管简介•Ⅰ型（无导丝）Ⅰ-A型：双管胃管与空肠管组合Ⅰ-B型：单管空肠营养管液囊空肠导管简介Ⅱ型（有导丝）Ⅱ-A型：双管，胃管与空肠管组合带导丝Ⅱ-B型：单管，空肠营养管，带导丝液囊空肠导管简介•产品分型Ⅱ型（有导丝）Ⅱ-C型：单管，空肠营养管，带导丝主要用于食管狭窄和小肠造影一液囊空肠导管简介•置管方法1）置管方法与置胃管基本相同取出导管，前段涂消毒蜡油，经一侧鼻腔徐徐插入胃腔45~50cm，确认进入胃腔后，从液囊控制导管注入2~2.5ml生理盐水或泛影葡胺，用胶布固定胃管后，再将空肠管送入25~35cm，固定空肠管在胃管上或颧弓处。2）最好用导丝将空肠管导入胃内15~35cm3)手术中置管，需在术前或术中经鼻腔放入胃内如何确定液囊空肠管的位置？•方法一：从空肠管注入稀的美蓝液10~20ml，然后从胃管回抽，找是否有美蓝；•方法二：分别从胃管和空肠管中回抽少量的消化液，并测定其PH值。空肠液偏碱，胃液为酸性；•方法三：液囊中注入泛影葡胺后透视，导管不透放射线；•方法四：根据空肠管的松紧度可凭经验判断。液囊空肠导管的主要适应症•外科ICU神经外科心胸外科胃肠外科肝胆外科五官科(耳鼻喉)烧伤病人•内科神经内科消化内科呼吸内科肿瘤科液囊空肠导管在我院使用科室•外科ICU神经外科心胸外科胃肠外科肝胆外科五官科(耳鼻喉)•内科神经内科消化内科呼吸内科肝病科肿瘤科老年科液囊空肠导管的主要适应症•液囊空肠导管的疾症使用适应症肠道功能存在的下列患者1）昏迷病人，肺部感染难控制2）呕吐或食道返流3）胃减压与肠内营养需同步实施者4）上消化道手术后5）胰腺炎及胃、十二指肠溃疡6）食道癌7）清醒患者人性化营养治疗液囊空肠导管的临床使用•ICU1）昏迷病人，肺部感染难控制或预防肺部感染2）液体空间有限，需要安全使用肠内营养的3）有呕吐现象或食道返流患者4）胃减压与肠内营养需同步实施者5）机械通气6）清醒患者，需人性化营养治疗液囊空肠导管的临床使用神经外科1）可能较长时期昏迷病人，需预防肺部感染2）气管切开，肺部感染难控制3）进食后有呕吐现象或食道返流