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营养支持概述浙江省人民医院ICU姚惠萍创伤或感染后的代谢反应特点•能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：肌肉分解、负氮平衡，持续2天～数周•糖代谢紊乱：应激反应－肾上腺皮质激素•体重下降：肌肉及脂肪消耗↑•分解代谢大于合成代谢营养物质的代谢包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。碳水化合物：占总能量供应的50％。脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。水和电解质：每日需水2000－2500ml。营养状态的评定营养状态的评定•病史：望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。•人体测量：体重与体重指数BMI上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。•实验室测定肌酐身高指数CHI（%）血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。淋巴细胞总数：WBC×淋巴％＝1500／ml延迟型超敏皮肤试验：氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛电解质平衡：以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。营养不良类型好临床表现•消瘦型营养不良•低蛋白型营养不良•混合型营养不良肠外营养(parenteralnutrition，PN)通过外周或中心静脉途径营养支持概念•完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠(周绮思），是通过消化道以外的途径---从静脉供给病人所需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。•途径•营养素营养支持的指征营养筛选后高风险的病人病人不能从胃肠道吸收营养从胃肠道吸收营养不足重度分解代谢的病人•：PN+管饲单纯管饲正常EN管饲+经口摄食外科营养支持的原则1、PN与EN之间优先选用EN。2、PPN与CPN之间优先选用PPN。3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。与导管有关的并发症及防治空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。导管栓子形成：应考虑取出。大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）：不可盲目插管。静脉炎、血栓形成及栓塞：气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：穿刺部位的血管、淋巴管（胸导管）、神经损伤及皮下气肿：感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后症状减轻或消失。基础能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5％、老人低10～15％。静脉营养液要求（每日）：氮0.2～0.24g／kg热量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）氮、与热量之比1:628～875kJ（1:150－200cal）微量元素：K+：氮=5mmol:lgMg++:氮=lmmol:1g热量：P＝4184KJ（1000cal）:5～8mmol！表8－3应激状态所需热量的应激指数病症（BEE）×应激系数体温升高（＞37℃）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（＞50％体表面积）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2.0一单位静脉营养液复方氨基酸溶液25％葡萄糖20％脂肪乳5％葡萄糖胰岛素钠（氯化钠或碳酸氢钠）钾（氯化钾或磷酸钾）200ml250ml250ml500ml1u/4~40g葡萄糖40～50mmol30~40mmolPN途径•经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN）•CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。（PICC、颈内外、锁骨下、股静脉等）•PPN：技术操作简便、对护理和设备要求较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。TPN的输注方法持续输注法：一天的营养液24h内均匀输入。胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。循环输注法：夜间12～18h内均匀输入。日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。并发症一、糖代谢紊乱1、高糖高渗性非酮性昏迷：2、低血糖症：多在停输TPN15～30分钟出现。二、必需脂肪酸缺乏症三、高氨血症：与输入氨基酸有关。四、电解质及酸碱紊乱五、微量元素缺乏大、肝胆系统异常六、肠道屏障受损并发症--感染•导管败血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确•内源性败血症并发症—糖代谢异常•高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3mmol/L（600mg/dL）很少22.2mmol/L（400mg/dL）血Na145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。•低血糖并发症—蛋白质代谢异常•高血氨（与氨基酸输入速度有关）•高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）•谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏•肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程并发症—脂肪代谢异常•必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏•脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）有关导管败血症推荐意见推荐级别应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制A不常规推荐抗生素涂层导管A正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施A在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作A怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管A念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管A推荐意见推荐级别当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养B应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位B条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置B不需要定期更换中心静脉导管B血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2％碘酊B推荐意见推荐级别仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养B中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎B在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置B金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗菌药物治疗至少2周B推荐意见推荐级别隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性C推荐意见推荐级别当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为CRBSID定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法D尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要D对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管D一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周D推荐意见推荐级别导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查E血管内导管应尽早拔除E紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时E尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开E临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物E特殊重症病人的营养支持•急性胰腺炎：•急性呼吸衰竭：•急性肾功能衰竭：胰腺炎代谢变化:高分解代谢；负氮平衡；低蛋白血症，糖代谢紊乱；电解质紊乱；感染；ACS营养支持策略：肠内营养支持（途径与配方），控制血糖；补充GLn，ω-3PUFA急性呼吸衰竭•SIRS，炎症介质，应激激素，--高分解代谢•白蛋白，谷氨酰胺明显降低•营养：首选肠内营养，•预防VAP，严防过度喂养•添加鱼油与氧化剂急性肾衰•氮、电解质•CRRT的营养问题同存谢谢