营养风险筛查与评估.

CKD营养风险筛查与营养评估-临床医生临床病态营养研究所2营养不良营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡引起的一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良影响。蛋白质-能量营养不良营养过剩营养不足微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）3营养过剩与营养不足肾血管疾病的营养风险评估先天性肾动脉狭窄ARAS大动脉炎（Takayasudisease）纤维肌性发育不良（fibromusculardysplasiaFMD）动脉瘤动脉栓塞创伤性、肿瘤性压迫主动脉缩窄、结节性动脉炎评估要点限制盐分摄入量限制蛋白质摄入量限制能量摄入量避免服用肾损害药物（中药和西药）定期复查肾功能能定期评价营养状况遗传性肾脏病的营养风险评估Alport综合征先天性肾病综合症Fabry氏病指甲髌骨综合征家族性FSGS遗传性肾小管疾病评估要点盐分摄入量蛋白质摄入量能量摄入量药物使用（中药和西药）定期复查肾功能定期评价营养状况原发性肾小球疾病的营养风险评估1-2期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能量摄入及服药管理3-4期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能量摄入和服药管理4-5期除了以上评估外，还要兼顾营养不良评估5期以后主要管理营养不良风险类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸（开同）(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3糖尿病肾病的营养风险评估糖尿病（有肾病家族史、老年、高血压）早期糖尿病肾病中期糖尿病肾病（临床）晚期糖尿病肾病高血压病肾病的营养风险评估基本与原发性肾小球疾病相同特点：年龄偏大，容易出现营养不良，可能合并其他系统性疾病肾移植患者的营养风险评估按照CKDIII-IV期的营养管理强调在限制蛋白质摄入的情况下，满足机体能量和微量营养素的需求避免肥胖控制高血压避免高尿酸血症避免肾损害药物终末期肾脏病营养风险评估透析导入期的教育重点关注营养不良风险根据年龄设计个体化的营养干预方案16概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善原因：营养不良增加并发症是不能接受的没有普遍被接受的营养不良的筛查系统什么患者可以从营养支持中获益工具：50余种美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002营养不良风险与筛查17NRS2002营养风险筛查综合评分+年龄原发疾病体质指数3月内体重变化一周饮食变化18筛查项目是否1BMI20.5?2患者在过去3个月有体重下降吗？3患者在过去的1周内有摄食减少吗？4患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第一步：首次营养筛查19营养状态受损疾病的严重程度没有0分正常营养状态没有0分正常营养需要量轻度1分3个月内体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低25%50％。轻度1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度2分一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75％。中度2分需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度3分BMI18.5且一般情况差或1个月内体重丢失5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100％。重度3分需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝总分年龄超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）总评分计算方法：疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。第二步：第二次营养筛查20通过评分中对于疾病严重程度的定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。21NRS营养风险筛查结果结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。22NRS2002风险筛查优点根据150个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟)23营养风险的评估•确定与肠外营养有关的并发症的出现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂住院时间变长）•不是评价病人的营养状态•没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标×24临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养不良风险（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8肾内95.130.043.0神经86.711.337.8总计/平均95.718.738.6国内住院患者营养风险中国临床营养杂志2006,14:263血液透析患者的营养风险评估血液透析患者的营养风险评估与CKD5期相同，主要管理营养不良应该特别重视水分和盐分管理要考虑到透析过程中营养素的丢失更密切的营养风险筛查间隔积极的营养支持干预腹膜透析患者的营养风险评估营养风险评估参照血液透析患者主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白质丢失量多余血透腹膜透析患者活动度较小27人体测量生化及实验室检查综合评价指标人体组分检查临床检查营养状况评估28营养评估—临床检查病史采集29体重身高体质指数皮褶厚度与臂围营养评估—人体测量30营养评价—人体测量体重：过度降低或增加可视为营养不良６个月１０％１个月５％理想体重的±20%体质指数（ＢＭＩ）＝体重／［身高（米）］２三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)营养评估—人体测量314231营养成分的血液浓度营养代谢产物的测定吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素临床应用较多的是血清蛋白测定营养评估—生化及实验室检查32白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L28~34轻度不足；21~27中度不足；21重度不足转铁蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L1.5~2.0轻度不足；1.0~1.5中度不足；1.0重度不足前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L0.16~0.2轻度不足；0.1~0.15中度不足；0.1重度不足视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，正常值0.027~0.076g/L生化及实验室检查—血清蛋白33定义：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较。CHI90%为正常80%~90%表示瘦组织群轻度消耗60%~80%表示瘦组织群中度消耗60%表示瘦组织群轻度消耗是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标生化及实验室检查—肌酐身高指数（CHI）34总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方法。正常值：（2.5~3.0）×109/L轻度营养不良：（1.5~1.8）×109/L中度营养不良：（0.9~1.5）×109/L重度营养不良：0.9×109/L迟发性皮肤过敏反应补体水平测定生化及实验室检查—免疫功能35生物电阻抗原理测量8点电极接触法测量多频检测人体部位分析测定营养评估—人体组分检查36营养风险筛查与评估的综合应用病人达到最佳状态沟通监测与结果评估筛查37评估监测营养评估并制定病人的营养治疗计划营养治疗过程中严密监测（营养摄入量，体重和机能，可能副作用等）沟通参与营养治疗的医护人员应进行及时的交流筛查在专业人员指导下，实行快速简单的筛选营养风险筛查与评估的综合应用38