RA的达标治疗

RA的达标治疗（T2T）（达标治疗—T2T）AnnRheumDis2010;69:631–637.3ACR推荐的RA活动度检测工具4Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637①临床缓解为治疗主要目标②根据病情活动度调整治疗方案，达到临床缓解和持续缓解③合理的疾病活动评价体系及个体化治疗④宗旨—控制关节炎症5传统治疗后炎症获得改善，关节破坏仍然进展*MTX初始剂量7.5mg/周，每2周增加2.5mg直至15mg/周；泼尼松龙在第1周剂量为60mg/d，在7~28周逐渐减量至7.5mg/d，36周前停用；MTX应用3个月后加用环孢素，初始1.5mg/kg/d并渐增至3mg/kg/d；62013UpdateoftheEULARrecommendationsSmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:492–509.72013年EULAR-RA治疗14项建议：1.在诊断RA后应尽早开始DMARD治疗。2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。3.应频繁监测，假如治疗最多达3个月未能获得缓解，或者治疗最多达6个月却未能达到治疗目标，应调整治疗方案。4.一线治疗策略应包含甲氨蝶呤。5.当患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。6.早期采用传统合成性DMARD联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。7.可考虑添加一种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽可能快地减少剂量。8.假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。9.假如患者对传统合成性DMARD治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD，后者可以是TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗。10.对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。11.对于生物性DMARD治疗失败的患者，可考虑Tofacitinib治疗。12.对于持续缓解的患者，首先应减少皮质激素的用量。假如缓解仍能维持，可考虑缩减生物性DMARD治疗，尤其是当患者同时还使用至少1种合成性DMARD时。13.对于持久、长期缓解的患者，可由医生与其商议是否减少传统合成性DMARD的剂量。14.在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。2013EULAR治疗RA指南推荐2：治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。EULARRecommendationsfortheManagementofRheumatoidArthritis-2013update.June15,2013,EULARannualmeeting,Madrid,Spain.9推荐8：假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。RA一经确诊，立刻开始MTX或其它DMARD（MTX禁忌）治疗3个月未见显著改善或6个月内未达到治疗目标不良预后因素加用生物制剂（如抗TNF）更换DMARDs无有ACR/EULAR2010年RA标准有助于更早诊断RA未达标10推荐14：在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。临床炎症放射学功能水平全面抑制（RA的全面控制概念）11RA的全面控制：12RA炎症→放射学进展→功能丧失051015202530功能丧失关节破坏疾病活动度RA病程（年）严重度–––13RA达标治疗≠RA全面控制控制了炎症≠阻止骨侵蚀14102名RA患者（传统治疗后处于临床缓解期），17名正常对照组临床，实验室，功能评估比较基线与12个月后双手足X线、关节超声、MRI结果：❶63%（临床缓解期-T2T）RA患者（60%骨侵蚀，51%关节间隙狭窄）❷基线时超声滑膜肥厚、有血流及MRI存在滑膜炎的关节与12个月后发生放射学损害相关。结论：处于临床缓解的RA患者中，利用超声和MRI发现存在亚临床滑膜炎患者，12个月后会发生关节结构破坏。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.58,No.10,October2008,pp2958–296715临床与放射学分离现象存在亚临床滑膜炎16Why?临床与放射学分离现象❶常用的疾病活动度评估方法并不是直接测量病变部位的炎症程度❷常用的疾病活动度评估方法对于低疾病活动度患者正发生的炎症检测是不够敏感的❸常用的疾病活动度评估方法对患者状态的评估只是静止的横断面PaulusHE.JRheumatol2004;31:1–4.AletahaD,ArthritisRheum2009;60:1242–9.Arthritis&RheumatismVol.57,No.8,December15,2007,pp1564–156717❹用某个阈值代表的临床缓解标准对于真实关节滑膜炎的疾病活动度可能存在低估或高估。❺现有的临床缓解标准所确定的只是低疾病活动度状态，而不是真正的临床缓解。AnnRheumDis2012;71:799–803.18临床缓解状态的RA可能存在亚临床滑膜炎，而这种状态只能被超声和MRI检测出。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.58,No.10,October2008,pp2958–2967存在亚临床滑膜炎Why?19T2T后…我们还知道些什么？关节MRI(A)T1加权低信号示骨髓水肿及骨侵蚀周边的局限性骨髓水肿(B)骨髓水肿在T2加权像呈高信号(C)造影后T1轴向示骨髓水肿，关节内广泛滑膜炎、骨侵蚀、腱鞘炎(D)使用造影剂后T1轴向示骨侵蚀20MRI的相关报道：❶UA患者如MRI上出现骨髓水肿和滑膜炎，那么其发展为RA的可能性就大会增加❷骨髓水肿是RA出现放射学进展的独立预测因素，可作为预后指标。Duer-JensenA,ArthritisRheum2011;63:2192–202.AnnRheumDis2013;72:804–814.21关节超声⒈灰阶(GSUS)——评价滑膜增厚程度(半定量法)A,0级：无滑膜增厚；B,1级：轻度的滑膜增厚，充填了骨之间的空隙角，但没有超过骨顶端连接线（箭头）C,2级：滑膜增厚已超过骨顶端连接线上方，但并未沿着骨干延伸（箭头）D,3级：滑膜增厚已超过骨顶端连接线，并至少向骨干一个方向延伸（箭头）SzkudlarekMetal.ArthritisRheum.(2003)灰阶的相关报道：❶RA滑膜灰阶可反映先前滑膜炎症和纤维化的程度，并不能反映滑膜的急性炎症变化❷B超灰阶在检测残余疾病活动性方面比临床检查更敏感（无论是活动期还是缓解期）❸B超灰阶的临界值是非常重要的，有生理与病理状态的区别ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.54,No.12,December2006,pp3761–3773Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1092-7.ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.65,No.7,July2013,pp1694–170123⒉能量多普勒(PDUS)——测量滑膜血流A,0级：滑膜内无血流；B,1级：单个血流信号；C,2级：血流信号融合，但小于滑膜面积的一半；D,3级：超过一半。SzkudlarekMetal.ArthritisRheum.(2003)能量多普勒的相关报道：❶血流信号增加是关节即时炎症的最好标志，它能预测疾病的短期复发和长期预后。❷患者达到临床缓解后，血流信号的评估对于确定该患者是否真正处于缓解期。❸滑膜血流信号的增加与炎症部位血管形成增多有关。AnnRheumDis2012;71:799–803.Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1092-7.AnnRheumDis2012;71:1316–1321.25❹在RA复发的早期检测上，血流阳性有85.7%敏感性和82.8%特异性，其阳性和阴性预测值为70.6%和92.3%。❺对于临床缓解的患者而言，实施下台阶治疗前必须确定滑膜炎完全缓解（滑膜血流阴性）。❻血流阳性可认为是亚临床滑膜炎症，预示临床缓解期疾病可能复发或仍有残留疾病活动。❼与临床目标的靶向治疗比较，滑膜血流靶向治疗能更好地保证患者预后。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.54,No.12,December2006,pp3761–3773ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.64,No.1,January2012,pp67–76ScireCA,Rheumatology(Oxford)2009;48:1092–7.AnnRheumDis2012;71:799–803.26⒊灰阶和能量多普勒❶不同关节囊膨胀度使超声灰阶有差异，而超声血流结果在整个关节的膨胀面上可以量化。❷1级超声灰阶其临床意义有限，如临床上无关节肿胀、疼痛及超声血流时应考虑非病理性的。而2级和3级灰阶有临床意义。❸滑膜中血流信号的存在才能真正预测亚临床滑膜炎向临床意义上的滑膜炎转变。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.65,No.7,July2013,pp1694–1701ScireCA,Rheumatology(Oxford)2009;48:1092–7.BackhausM,ArthritisRheum2009;61:1194–201.27⒋超声与临床参数❶“超声疾病活动性”：灰阶评分≥2或/和能量多普勒≥1，对确定临床潜在滑膜炎更特异。❷对临床缓解的RA病人超声确定的疾病活动性与CRP水平和晨僵时间相关联。❸B超血流信号阳性的滑膜炎和MRI骨髓水肿对于骨质而言是具有进展性的。DougadosM,AnnRheumDis2013,72:665-671.SeminArthritisRheum.2012Jun;41(6):761-7.ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.64,No.1,January2012,pp67–7628⒌临床缓解与超声缓解❶临床疾病活动度不能反映滑膜炎的真正消失，而超声下滑膜炎与放射学恶化相关联。“真正的缓解”指患者不仅处临床缓解状态，也无影像学上的滑膜炎。❷临床上更严格的缓解标准（如降低DAS28/SDAI缓解的阈值）同样不能减少超声滑膜炎出现，提示临床标准对于检测低疾病活动度是不敏感的。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.54,No.12,December2006,pp3761–3773AnnRheumDis2011;70:792–798.29•无超声血流信号作为判断无关节炎症的金标准•采用不同SDAI阈值来检测达到缓解标准的敏感性，特异性和似然比❶下调SDAI缓解阈值能减少一些残留疾病活动性（亚临床滑膜炎）❷下调SDAI缓解阈值与减少滑膜血流信号或超声灰阶数量或中位数分值无相关，现有的临床缓解标准对于完全排除炎症是不敏感的，只能确定低疾病活动状态。Rheumatology2010;49:683–690WakefieldRJ,ArthritisRheum2007;57:1564–7.AnnRheumDis2011;70:792–798.30后T2T时代…是超声和MRI诊断吗？⒍超声和MRI诊断尚存在的疑问①在RA缓解标准中哪些关节应做B超和MRI？如何完成评分体系（阈值）？②亚临床滑膜炎是否存在将来不会演变成关节损害风险的阈水平？③超声或MRI上滑膜炎完全消失是RA治疗的终极目标吗？④采取更加积极的治疗后亚临床滑膜炎会消失吗？会存在过度治疗吗？AnnRheumDis2012;71:799–803.April13,2007ByArthritisCenterBestPractResClinRheumatol2012,26:767-785.32结束语：①T2T的目标是控制关节炎症②RA全面控制的核心是阻止骨侵蚀③传统治疗仅控制RA炎症，而生