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Librarydeck–reviewrequiredRA的目标治疗及分层管理西安杨森医学部内部资料，严禁翻印及对外传播，如需公开使用，请遵循公司相关规定1.RA的治疗目标包含三个层次，临床缓解、影像学进展以及功能2.RA治疗目标确定的证据基础，传统药物的疗效以及不足3.影像学进展的重要性，生物制剂对于影像学和功能的疗效4.分层管理RA患者的重要性5.如何分层RA患者进行不同的药物治疗幻灯内容简介如何确立我们治疗RA目标？RA的疾病进展包括三个方面RA的疾病进展包括三个方面：炎症、影像学、功能EmeryP,etal..Rheumatology2019;47:392-398.明确RA治疗的目标疾病活动度残疾结构损伤降低减少阻止降低/阻止并发症提高生产力vanderHeijde.AnnRheumDis.2019Nov;60Suppl3:iii47-50.RA治疗的缓解应包括三个层次•ACR/DAS标准、正常的急性期反应、无临床上的滑膜炎•结构损伤无进展•回归社会•正常生活临床缓解是RA治疗的基础目标实现临床意义上的缓解仅是RA治疗中的最基础的目标ACR/EULAR对于临床研究中缓解的定义1任何时间点，患者必须满足以下全部:•压痛关节数≤1•肿胀关节数≤1•C反应蛋白≤1mg/dl•患者全面评估≤1(范围0-10)或任何时间点，患者必须满足：•简化疾病活动指数(SDAI)评分≤3.3•2019EULAR指南指出，大量证据已经证实了更深层次缓解的价值•控制RA指征和症状•最大限度改善功能•阻止结构损伤的进展21.FelsonDTetal.AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueagainstRheumatismprovisionaldefinitionofremissioninrheumatoidarthritisforclinicaltrials.AnnRheumDis2019;70:404-413.2.SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2019update.AnnRheumDis2019;0:1–18.SDAI（简化的疾病活动性指数）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGADAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28评分SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（临床疾病活动性指数）临床常用疾病活动度评估方法临床缓解低疾病活动度中疾病活动度高疾病活动度DAS44＜1.6≤2.42.4-3.7＞3.7DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22RA的影像学不断进展造成功能丧失•RA影像学进展与残疾水平之间的相关性随着RA病程的延长而增加RA影像学与残疾的相关性RA病程相关性极早期不相关5-8年显著相关8年高度相关ScottDLetal.Thelinksbetweenjointdamageanddisabilityinrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).2000Feb;39(2):122-32.影像学缓解应成为RA治疗重要目标•临床缓解的患者仍存在影像学上的滑膜炎，并与不良结局相关•实现RA长期疾病控制的关键在于在影像学水平实现对于炎症迅速且持续的控制2RA患者右足滑膜炎(临床表现正常)1•A&B:造影剂注前(A)后(B),轴向T1加权MRI,注射造影剂后增强，提示滑膜炎•C:第2跖趾关节超声可见滑膜炎样改变1.SzkudlarekMetal.Ultrasonographyofthemetatarsophalangealjointsinrheumatoidarthritis:comparisonwithmagneticresonanceimaging,conventionalradiography,andclinicalexamination.ArthritisRheum.2019Jul;50(7):2103-122.WakefieldRJetal.Aftertreat-to-target:canatargetedultrasoundinitiativeimproveRAoutcomes?AnnRheumDis.2019Jun;71(6):799-803.RA治疗应尽力实现关节功能恢复阻止残疾是RA治疗的终极目标临床•炎症表现•早期功能影像学•滑膜炎•骨破坏vanderHeijdeD.Radiographicprogressioninrheumatoidarthritis:doesitreflectoutcome?Doesitreflecttreatment?AnnRheumDis.2019Nov;60Suppl3:iii47-50.疾病活动度残疾结构损伤降低/阻止并发症提高生产力小结传统DMARDs能实现治疗目标吗？传统DMARDs治疗RA可达临床缓解临床缓解率治疗时间*定义为DAS1.6ERAS研究早期RA患者，n=704；治疗方案：•传统DMARD单药•单药序贯•DMARDs联合结果：传统DMARDs治疗RA,5年内持续临床缓解率为11%,约为第5年缓解率的一半JayakumarKetal.Sustainedclinicalremissioninrheumatoidarthritis:prevalenceandprognosticfactorsinaninceptioncohortofpatientstreatedwithconventionalDMARDS.Rheumatology(Oxford).2019Jan;51(1):169-75.DMARDs治疗很少实现影像学缓解CohenGetal..AnnRheumDis.2019Mar;66(3):358-63.•法国一项5年的前瞻性队列研究，入组191名早期RA患者•结果：传统DMARDs治疗持续缓解的患者中仍有16.7%出现影像学损伤进展Molenaaretal.Progressionofradiologicdamageinpatientswithrheumatoidarthritisinclinicalremission.ArthritisRheum2019;50:36-42.•2年的前瞻性队列研究，纳入187名临床缓解至少6个月的患者•传统DMARDs治疗后长期缓解的患者中有15%出现关节损伤2年随访中持续临床缓解(n=93)与病情恶化(n=86)的RA患者关节损伤进展分数DMARDs治疗难以阻止残疾的发生小结传统DMARDs传统DMARDs？传统DMARDs？如何实现影像学缓解？生物制剂是重要的RA治疗药物编号建议证据级别推荐级别8初始DMARD方案未能达到治疗目标时，如果无不良预后因素，应考虑改用其他csDMARD方案；如果存在不良预后因素，应考虑加用一种生物类DMARD(bDMARD)5D10如果第一种bDMARD治疗失败，应换用另一种bDMARD；如果第一种TNF抑制剂治疗失败，可换用另一种TNF抑制剂或其他类型的生物制剂1aA•1线治疗未达标+高不良预后因素时，加用生物制剂•1线治疗未达标+低不良预后因素时，也可选用生物制剂SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2019update.AnnRheumDis2019;0:1–18.---2019EULAR指南生物制剂显著增加临床缓解率SmolenJS,etal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis.2009Jun;68(6):823-7.*p0.001n=1049**缓解的患者（%）RA病程≤3年、未用过MTX的患者随机分为MTX+安慰剂和MTX+英夫利西单抗组。缓解标准：SDAI≤3.3，治疗至46周。5年:115/508名患者46%生物制剂的无药物缓解，重新给药仍可缓解51%无药物缓解(中位时间23个月)3%失去随访74%临床缓解(3-6个月后)21%DAS≤2.42%DAS≥2.44%失去随访重新给药(DAS≥1.6)无药物缓解ACPA+是最主要的预测因子(OR5.3,p0.05)95%的患者疾病活动度较低KlarenbeekNetal.Discontinuingtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritisinsustainedclinicalremission:exploratoryanalysesfromtheBeStstudy.AnnRheumDis2019;70:315-319.BeSt研究生物制剂降低RA活动度、抑制滑膜炎与关节侵蚀QuinnMA,etal.VeryearlytreatmentwithinfliximabinadditiontomethotrexateinearlypoorprognosisrheumatoidarthritisreducesMRIsynovitisanddamagewithsustainedbenefitafterinfliximabwithdrawal;resultsfromadoubleblindplacebo-controlledtrial.ArthritisRheum2019;52:27-35.生物制剂抑制RA影像学进展优于MTX**p0.001MTX+安慰剂(n=88)英夫利西单抗3mg/kg每8周一次(n=88)英夫利西单抗3mg/kg每4周一次(n=86)vdH-s评分相对于基线的变化均值********0-30周0-54周0-102周Week30:MainietalLancet2019;4;354(9194):1932-9Week54:LipskyetalNEnglJMed.2000;30;343(22):1594-602Week102:MainietalArthritisRheum.2019;50(4):1051-65ATTRACT研究生物制剂抑制早期RA影像学进展评分相对基线变化值关节侵蚀评分变化情况关节间隙狭窄评分变化情况基线基线30周30周54周54周102周102周BreedveldFCetal.Infliximabinactiveearlyrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2019;63:149-55.生物制剂对不同活动度RA患者的影像学进展SmolenJSetal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis2009;68:823–7.如何达到RA治疗的终极目标Adapt