RA早期诊断与达标治疗张江林

类风湿关节炎诊断治疗进展解放军总医院风湿科朱剑张江林早期诊断与达标治疗RA的状况持续改善RA病情随时间改善的证据ScottDL,etal.Lancet2010;376:1094–1108类风湿关节炎的早期诊断各种致病途径的参与--早期RA表现的异质性PrattAG,etal.BestPractResClinRheumatol.2009;23(1):37-48ACR87标准不利于早期诊断来自病例对照研究，262例RA、262例其他风湿病RA平均病程7.7年针对病程长、病状典型者ArnettFC,etal.Arthritisrheum1988,31:315-24ACR87标准不利于早期诊断ArnettFC,etal.Arthritisrheum1988,31:315-24•晨僵1小时，持续至少6周•多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周•手关节炎，持续至少6周•对称性关节炎，持续至少6周•类风湿皮下结节•类风湿因子阳性•X线提示关节骨质破坏等改变ACR87标准对于病程12周特异性差GreenM,etal.ArthritisRheum.1999;42:2184-8关节炎持续关节炎缓解ACR87标准对于病程12月敏感性差WilesN,etal.ArthritisRheum.1999;42:1339-46.症状出现时间（月）确诊RA的累积百分率早期诊断RA的必要性早期治疗改善了预后并减少了关节损毁和功能障碍AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81早期诊断RA的必要性初始联合IFX治疗组到第5年时，58%停用IFXBeSt研究BejaranoV,etal.Rheumatology(Oxford).2010;49:1971-4.早期诊断RA的必要性早治疗者获得临床缓解后更不容易复发MTX可以阻断部分未分化关节炎进展为RAvanDongenH,etal.ArthritisRheum.2007;56:1424-32.RF和ACPA可在RA临床症状多年前出现NielenM,etal.ArthritisRheum2004;50:380–86RA的发展过程AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81制订新的分类标准的目的识别具有持续性和/或侵蚀性特征的未分化关节炎作为开始DMARD治疗的基础，以阻止其发展成典型RA不排除病程长的病例AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81新标准的产生过程阶段I从早期未分化滑膜炎患者人群中寻找需要启动DMARD治疗的最关键临床和实验室指标阶段II对以上指标进行分析，确定最可能影响患者发展成持续炎症和/或损毁性关节炎(目前的RA)的因素阶段III工作组对前2期的研究进行整合、制定评分系统，确定诊断RA的合理分值早期关节炎预测--20071.年龄(X0·02)2.性别(女性1)3.受累关节分布手足小关节(0·5)对称(0·5)上肢(1)或下肢(1·5)4.晨僵(VAS)26–90mm(1)90mm(2)vanderHelm-vanMilAHM,etal.ArthritisRheum2008;58:2241–47.5.压痛关节数4-10(0·5)11个以上(1)6.肿胀关节数4-10(0·5)11个以上(1)7.C–反应蛋白(mg/L)5-50(0·5)51以上(1·5)8.RF阳性(1)9.ACPA阳性(2)关节超声和MRI受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2010年RA诊断标准注：每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分诊断RA的二个必备条件至少一个关节有确定的临床滑膜炎（关节肿胀和压痛），超声、MR证据不能用其他疾病解释的滑膜炎AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-812010标准与1987标准的区别AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81排除其他疾病为前提强调了血清学标志物如ACPA和RF增加了急性时相反应物CRP和ESR去除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把持续6周作为必要条件应用新标准的注意事项AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81受累关节数：包含查体时任何压痛和肿胀关节，但不含远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节中大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5和腕关节应用新标准的注意事项每项评估中，取病人符合条件的最高分，如患者有5个小关节和4个大关节受累，其关节受累的评分为3分AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81RA诊断流程AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81对分类标准的进一步完善类风湿关节炎的治疗策略尽早治疗SmolenJS,etalAnnRheumDis2010;69:964–975.一旦诊断RA即开始使用传统DMARD达标治疗TICORA[TightControlofRA]BeSt[Behandel-Strategieen,treatmentstrategies]CAMERA[ComputerAssistedManagementinEarlyRA]FIN-RACo[FinnishRACombinationTherapy]02550751000369121518212427303336时间（月）%DAS1.6的患者组1组2组3组4BeSt前三年临床缓解率临床缓解定义为DAS441.6在第1年，组3和组4的临床缓解率比组1和组2显著增高而1年后，各组之间无显著性差异达标治疗SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637.SmolenJS,etalAnnRheumDis2010;69:964–975.治疗目标应该是使每位患者都达到临床缓解或低病情活动度如上述目标未达到，应通过经常（每1-3个月）、严密监测病情以调整治疗方案定期对疾病活动度进行评价和记录，中/高度活动者应每月一次，而低度活动和缓解者可3-6月一次疾病活动度是关键SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637.SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637.AletahaD,etal.ClinExpRheumatol2005;23:S100-8病情活动度评价DAS28SDAIFelsonDT,etal.ArthritisRheum2011;63:573–586ACR/EULAR病情缓解定义基于临床指标的定义:在任何时候，患者必须满足如下所有条例：压痛关节数1肿胀关节数1CRP1mg/dl患者总体评分1(0–10)基于指数的定义:在任何时候，患者的SDAI评分3.3SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637.达标治疗：个体化治疗在作出临床决定时，除评价疾病活动度外，还应考虑结构改变和功能受损在疾病的余下病程中均应保持既有的治疗目标对疾病活动度的评价和治疗目标的选择尚需考虑共患病、患者本人的意愿及药物相关的风险患者应在风湿病医生的监测下实施治疗方案SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637.RA的治疗策略甲氨蝶呤MTX是治疗活动期RA的首选药物1MTX可以和其他药物联合使用2低活动度的患者可以不用MTX3以前使用过MTX以外的DMARDs的活动期患者也应使用MTXMTX减缓影像学进展MTX-Anchordrug大剂量(20-30mg/w)较小剂量(7.5-15mg/w)更有效小剂量长期有效、安全其他DMARD单药治疗并不优于MTX传统改变病程药物如存在MTX禁忌或不能耐受，可考虑下述药物作为一线用药：LEF、SSZ、注射金对于未用过DMARD的患者，无论是否加用GC，先考虑单用传统DMARD而不是联合使用皮质激素的使用在DMARD单用或联合使用的基础上加用低至较大剂量GC在早期可起到很好的疗效，但应尽快减量HafstromI,etal.AnnRheumDis2009;68:508-513RA患者在前2年接受或未接受皮质激素治疗4年后关节的影像学进展情况生物制剂的使用时机如第一个DMARD未达治疗目标，同时存在预后不良的因素，应考虑使用生物DMARD如无预后不良因素，可以考虑换用另一种合成DMARDVastesaegerN,etal.Rheumatology(Oxford)2009;48:1114–21.关节炎快速进展的因素自身抗体,RF和/或ACPA,尤其是高滴度;高疾病活动度(DAS,DAS28,SDAI,CDAI)，肿胀关节数或急性时相反应蛋白(CRP,ESR);早期出现糜烂生物制剂的使用时机对MTX和/或其他合成DMARD反应不佳者应使用生物DMARD，目前为TNF拮抗剂联合MTX一种TNF拮抗剂治疗失败后可换用另一种TNF拮抗剂及abatacept,rituximab,tocilizumab未使用过DMARD、预后不良的患者可直接联合MTX和TNF拮抗剂备选药物对上述药物疗效仍不佳或存在使用禁忌时，也可加用下述药物：硫唑嘌呤环孢素A（可用到环磷酰胺）减药持续缓解者，先减GC，再减生物DMARD如长期缓解，可考虑减少合成DMARD的量McInnesLB,O’DellJR.AnnRheumDis2010;69:1898–1906.RA的治疗路线图治疗策略积极的治疗策略适用于每一位患者，具预后不良指标者将受益更大调整治疗时除参考疾病活动度外，结构破坏的进展、合并疾病以及安全性均应在考虑之列MTX加用infliximab或柳氮+羟氯喹治疗早期RA(Swefot研究)vanVollenhovenRF,etal.Lancet2009;374:459–66.前9个月，两种方案的疗效无显著差异vanVollenhovenRF,etal.Lancet2009;374:459–66.临床缓解或低活动度的RA患者存在滑膜炎、骨髓水肿和骨侵蚀8290951931356189900102030405060708090100掌指关节腕关节掌指关节或腕关节患者%滑膜炎骨髓水肿骨侵蚀GeorgeA.WellsACR2010ab141DAS283.2n=300RAMRIS评分TNFi与MTX抑制RA骨侵蚀程度不同TNFi可以修复RA骨侵蚀基线期治疗1年后StephanieFinzel.etalARDMay27,2011as10.1136/ard.2010.148395益赛普治疗52周MRI骨侵蚀年平均速率降低50%骨侵蚀进展速率图-1010305070900.7511.251.51.7522.25基线期52周骨侵蚀年进展速率散点图骨侵蚀年平均进展速率比较13.0±9.725.6±28.3骨侵蚀变化速率基线速率治疗期间速率P=0.032重视维持持续缓解控制临床缓解后骨侵蚀进展早期治疗的窗口期治疗临床缓解临床缓解前骨侵蚀长期临床缓解骨侵蚀停止SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;69:631-7临床缓解后骨侵蚀维持RA的持续缓解•国际T2T指南：–第8条：患者的病情得到控制，达到临床缓解后，应该维持缓解状态（III