葡萄胎小讲课.

妊娠滋养细胞疾病患者黄某，女，35岁，生育史1-0-1-1停经50天余，阴道不规则流血10天。患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经2014年12月2日，停经40+天自测尿妊娠试验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体：子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。诊断？进一步检查？葡萄胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。相关因素地域性：亚洲国家发病率欧美国家年龄：35岁（2）40（7.5）或20岁，发病率显著增高营养不良学说：缺乏维生素A、动物脂肪等遗传学说：来自父系有葡萄胎史：1次（1%）2次（15-20%）病理肉眼观:完全性葡萄胎宫腔内充满大小不一的水泡,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及附属物。部分性葡萄胎只有部分绒毛变成水泡，可有胎儿及附属物，胎儿多已死亡。组织学特点：1.滋养细胞增生是最重要的病理特征2.绒毛间质水肿3.间质内血管消失或仅有稀少的无功能血管临床表现(一)停经后阴道流血：最常见(二)子宫异常增大、变软：绝大多数子宫大于孕月，较软，无胎体感。(三)腹痛：阵发性下腹痛(四)妊娠反应：出现时间早、反应较重、持续时间长(五)子痫前期征象：出现时间早、症状严重(六)卵巢黄素化囊肿：扭转或破裂—急腹痛(七)甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等自然转归有局部侵犯和远处转移的潜在危险葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超过14周持续性葡萄胎葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性.完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%-4%，一般不发生转移诊断停经后不规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超过５个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立辅助检查1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发现恶变具有很大参考价值。2).B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能听到子宫血流杂音鉴别诊断流产：子宫大小、HCG水平高低、超声图像双胎妊娠：无阴道出血，超声可以确诊羊水过多:无阴道出血，HCG水平在正常范围，超声可以确诊处理1.清除宫腔内容物一般采用吸刮术较为安全。注意事项1.必须在输液、备血准备下进行。2.充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。3.尽量1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周后第2次刮宫。4.每次刮出物均送病理。5.使用缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后给药，以免发生转移和急性肺栓塞。2.卵巢黄素化囊肿的处理:一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液3.预防性化疗不常规推荐葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:1).年龄40岁。2).HCG值异常升高。3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。4).吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。5).出现可疑转移灶者。6).无条件随访者。一般选用MTX、5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。4.子宫切除术单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。根据近代研究（WHO1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。随访HCG测定：清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续至少半年，第2年起改为每半年1次。注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。盆腔B超胸部X线检查，必要时脑部CT检查。葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套谢谢！妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。预后较好，继发于葡萄胎排空后半年以内绒毛膜癌：一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠病理侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织，镜检见有绒毛。绒毛膜癌：癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛结构。临床表现无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血持续的阴道不规则出血,量多少不定2.子宫复旧不全或不均匀增大一般排空后4~6周子宫恢复正常大小3.卵巢黄素化囊肿可持续存在4..腹痛若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿如扭转、破裂可导致腹痛。5.假孕症状乳房增大、乳晕着色等转移性滋养细胞肿瘤多为绒癌,主要通过血行转移.最常见的转移部位为肺(80%),滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。2).阴道转移:病灶多位于阴道前壁,紫兰色结节破溃可致出血3).肝转移:上腹部或肝区疼痛是不良预后因素之一4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。临床病程分3期：a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状b)脑瘤期:颅压增高症状——头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。c)脑疝期:常见的死亡原因。5).其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等诊断临床诊断：葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。辅助检查如下：1.血β-HCG测定：主要诊断依据排除妊娠或妊娠物残留2.X线胸片：诊断肺转移3.CT、MRI4.B超组织学诊断在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎临床分期总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。治疗治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅化疗单一药物化疗：5-Fu、KSM、MTX等联合化疗：EMA-CO方案疗效评估：测血HCG，妇科检查、超声、胸片等毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、脱发等等停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），再巩固2-3疗程才可停药观察。手术指征1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血等)2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。手术范围主张行全子宫切除术,年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术前后配合化疗耐药复发病例的治疗20%复发或耐药,是一难题,选用二线药物化疗辅以手术、放疗、免疫治疗、基因治疗等随访第1年每1个月1次第2~3年每3个月1次第4~5年每年1次随访内容.同葡萄胎，要严格避孕