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董学英719237第5次入院记录姓名：董学英出生地：山东省济南市性别：女职业：农民年龄：75岁入院日期：2011-10-318：30民族：汉族记录日期：2011-10-3111：10婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：发现心率减慢6年余，加重1月。现病史：第一次入院情况（2008.01.20-2008.01.28）患者6年多前查体时发现心率缓慢，自述慢时可达20次/分。未行正规诊治。于2008年1月20日夜间睡眠时突发晕厥，无大小便失禁，急送当地医院发现心率缓慢（具体不详）。后转入我院急诊，给予调脂、降压、降糖、扩冠、营养心肌等药物治疗后好转出院。期间行动态心电图示：1.房性早搏并短阵房速；2.偶发室性早搏时呈间歇性；3.ST-T改变。第二-四次入院情况（2008.02.13-2011.10.01）患者出院后仍有胸闷、黑曚、耳鸣等症状发作，时伴肩背部不适。夜间偶有胸闷发作。曾多次入院治疗，给予抗凝、调脂、降压、降糖、扩冠、营养心肌治疗后缓解出院。期间诊断“病态窦房结综合征”，曾建议患者行起搏器置入术，患者拒绝。本次入院情况（2011.10.31-）患者自上次出院后坚持服用拜新同、舒降之、科素亚、亚莫利、拜糖平、格华止、心宝丸、氨茶碱等药物，仍有胸闷、黑曚,无胸痛、喘憋，无咳嗽、咳痰，服药后症状缓解不佳，今为求行起搏器置入术治疗，来我院就诊，门诊以“高血压，缓慢性心率失常”收入院。患者自发病来饮食、睡眠可，二便无明显异常，体重无明显变化。既往史：自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服“格华止、亚莫利、拜糖平”，血糖控制情况不详。2年余前曾患腔隙性脑梗塞。否认肝炎、结核病史及密切接触史，3年前晕倒时致腕骨骨折。否认手术史，否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。董学英719237个人史：生于原籍，无疫区居住史。吸烟史30余年，最多时10支/日，已戒除，偶尔少量饮酒。月经及婚育史：月经1630~285~348，经量正常，无痛经史。适龄结婚，育有6子1女，配偶子女均体健。家族史：否认家族中有重大传染病史及遗传性病史。体格检查T36.9℃P72次/分R19次/分BP144/77mmHg老年女性，发育正常，营养中等，体形偏胖，神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，两侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心音低，心率72次/分，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿。膝腱反射（-），脑膜刺激征（-），双巴氏征（－）。实验室及其他检查检查日期项目结果2011-10-31心电图III、aVF可见Q波，完全右束支传导阻滞。初步诊断：1.心律失常病态窦房结综合征2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA)董学英7192373.高血压病（3级，极高危组）4.2型糖尿病董学英719237首次病程2011-10-3110：20首次病程记录病例特点：（1）老年女性,自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服“格华止、亚莫利、拜糖平”，血糖控制情况不详。2年余前曾患腔隙性脑梗塞。（2）发现心率减慢6年余，加重1月。（3）查体：BP：144/77mmHg,神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心音低，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。（4）辅助检查：2011-10-31心电图III、aVF可见Q波，完全右束支传导阻滞。初步诊断：1.心律失常病态窦房结综合征2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA)3.高血压病（3级，极高危组）4.2型糖尿病诊断依据：（1）老年女性,自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服“格华止、亚莫利、拜糖平”，血糖控制情况不详。2年余前曾患腔隙性脑梗塞。（2）发现心率减慢6年余，加重1月。（3）查体及辅助检查同上。鉴别诊断：董学英7192371.急性心肌梗死：患者多为胸前区剧烈压榨性疼痛，常伴肩、臂、及后背疼痛。可伴头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、憋喘、大汗淋漓。持续时间多超过半小时，含服硝酸甘油无缓解或缓解不良。ECG、心肌生物标志物等有特异性动态变化可帮助鉴别。2.肺源性心脏病：患者多有长期肺部基础疾病，慢性进展导致肺动脉高压引起心脏疾患。患者多有咳嗽、咳痰、胸闷、憋喘等常见呼吸系统症状。胸片、ECG、冠脉CTA、冠脉造影等检查可帮助鉴别。诊疗计划：（1）内科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食；（2）完善相关辅助检查；（3）给予降压、调脂、降糖治疗，择期行心脏起搏器植入术；（4）请上级医师指导治疗。2011-11-0110:00刘同宝主任医师查房记录患者神志清，精神可，睡眠好，食欲可，未诉明显不适症状。血压123/73mmHg，无发热。今日刘同宝主任医师查房，分析病情：1.老年女性，自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服“格华止、亚莫利、拜糖平”，血糖控制情况不详。2年余前曾患腔隙性脑梗塞。2.发现心率减慢6年余，加重1月。3.查体：BP：144/77mmHg,神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心音低，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。4.辅助检查：2011-10-31心电图III、aVF可见Q波，完全右束支传导阻滞。目前诊断为1.病态窦房结综合征；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死3.高血压病3级，极高危；4.2型糖尿病。目前治疗的最有效措施是植入永久性起搏器。治疗上给予营养心肌，降压，抗炎，行心电监护。并择期行永久性起搏器植入术。2011-11-210:00术前讨论讨论时间：2011-11-210：00董学英719237讨论地点：循东一组医生办公室主持者：刘同宝主任医师参加人员：宋尚明主任医师，吕政副主任医师，侯晓阳主治医师，进修医师及研究生数人。病例汇报（略）宋尚明主任医师：老年女性,自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服“格华止、亚莫利、拜糖平”，血糖控制情况不详。2年余前曾患腔隙性脑梗塞。此次因“发现心率减慢6年余，加重1月”入院。根据患者病史、查体及辅助检查所示，目前可诊为“1.心律失常病态窦房结综合征2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA)3.高血压病（3级，极高危组）4.2型糖尿病”。最有效治疗为植入永久性心脏起搏器。目前血常规、凝血、病毒、生化及心脏超声等辅助检查结果已回，未发现明显手术禁忌。刘同宝主任医师：同意宋尚明主任医师意见，分析病情该患者有植入起搏器适应症，未发现明显禁忌症，向患者及家属讲明手术必要性及可能存在的风险和并发症，签署手术知情同意书，手术暂定于明日进行。2011-11-210：30术前小结董学英，女，72岁，因“发现心率减慢6年余，加重1月”入院。入院情况：BP：144/77mmHg,神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心音低，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。术前诊断：1.心律失常病态窦房结综合征2.冠状动脉粥样硬化性心脏病董学英719237陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA)3.高血压病（3级，极高危组）4.2型糖尿病手术名称：永久性起搏器植入术麻醉方式：局麻手术指征：患者有手术指征，无禁忌证，术前检查已完善，可于明日行永久性起搏器植入术。注意事项：注意患者生命体征变化，预防出血及感染。董学英7192372010-4-2310：00宋尚明主任医师查房记录患者神清，精神可。自入院以来无明显不适，查体：BP：211/63mmHg,神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心率50次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。宋尚明副主任医师在查看患者后指出，患者高血压病史10余年，糖尿病病史3年。动态心电图提示窦性心动过缓并窦性静止，Ⅰ°房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒，最低心率21次/分，平均心率40次/分。心脏彩超示左室阻力负荷过重，二尖瓣反流（少量）。目前诊断为病态窦房结综合征，高血压病（3级，极高危组），2型糖尿病。目前治疗的最有效措施是植入永久性起搏器。治疗上给予营养心肌，降压，抗炎，行心电监护。并择期行永久性起搏器植入术。2010-4-259：00术前讨论讨论地点：循西一组医生办公室主持者：刘同宝主任医师参加人员：宋尚明主任医师，进修医师及研究生数人。病例汇报（略）宋尚明医师：患者既往高血压病史10余年，糖尿病病史3年。4年前出现发作性意识丧失，近4个月发作频繁，心率50次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。动态心电图提示窦性心动过缓并窦性静止，Ⅰ°房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒，董学英719237最低心率21次/分，平均心率40次/分。心脏彩超示左室阻力负荷过重，二尖瓣反流（少量）。根据患者病史、查体及辅助检查所示，目前诊断为病态窦房结综合征，高血压病（3级，极高危组），2型糖尿病。目前患者诊断明确，最有效治疗为植入永久性起搏器。目前血常规、凝血、病毒、生化及心脏超声等辅助检查结果已回，未发现明显手术禁忌。刘同宝主任医师：同意宋尚明主任医师意见，分析病情该患者有明确的植入永久性起搏器适应症，未发现明显禁忌症，向患者及家属讲明手术必要性及可能存在的风险和并发症，签署手术知情同意书，手术暂定于明日进行。2010-4-2510:00术前小结田凤英，女，66岁，因“发作性意识丧失4年余”入院。入院情况：BP：211/63mmHg,神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心率50次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。术前诊断：病态窦房结综合征高血压病（3级，极高危组）2型糖尿病手术名称：永久性起搏器置入术麻醉方式：局麻手术指征：患者有手术指征，无禁忌证，术前检查已完善，可于明日行永久性起搏器置入术。注意事项：注意患者生命体征变化，预防出血及感染。2010-4-2618：00术后记录患者今日于局麻下行永久性起搏器植入术，常规消毒、铺洞巾。穿刺后置入指引导丝后分离皮下组织，制备囊袋后置入心室及心房电极，测试心室起搏阈值0.5V，R波振幅19.0mv阻抗920Ω，心房起搏阈值0.8V，P波振幅3.5mV，阻抗580Ω，符合起搏器电极放置要求。连接电极线与脉冲发射器，置入囊袋中，起搏器正常工作，依次缝合皮下组织、董学英719237皮肤，加压包扎。术中操作顺利，患者未诉明显不适，术后安返病房，嘱平躺72小时，予以抗生素，并注意观察切口及囊袋有无出血、血肿、感染，监测各项生命体征变化。