董宝玮腹部灰阶超声检查程序及诊断思维.

腹部灰阶超声检查程序及诊断思维(提纲)解放军总医院董宝玮梁萍一、超声成像的物理学原理及特点超声波在人体组织传播中的回声（Echo）成像。回声的基础是组织中存在声阻抗差。声特性阻抗z=ρc，ρ为组织质点密度，c为该组织中的声速。Z1=Z2则无回声。大于波长的大界面的反射回声1-2个波长界面的衍射小于波长小界面的散射回声回声的基本类型大界面反射回声强度22121Rzzzz＝声波反射系数反射界面反射率（%）穿透率脂肪-肾脏0.6499.36肌肉-血液0.0799.93骨髂-脂肪47.6052.40骨骼-肌肉41.0059.00软组织-水0.2599.75软组织-空气99.900.10软组织-蓖麻油0.3699.64软组织-PT25晶体79.2020.80绝非反映一个独立生理参数，涉及两边介质大界面反射的回声在宏观尺度显示出脏器轮廓、结构以及病灶等形状的声像图基础。θθ1θ20510-30-20-10015MHz10MHZ5MHz入射角（°）回波强度（DB）反射能量+折射能量=入射能量比例要适当，显像好大界面反射回声反映两边介质物理性质(密度、弹性)入射角＝0（垂直入射）清楚，大于10～15度很弱入射角大，探头接收不到，角度不大全反射探头和耦合剂与皮肤匹配要好气体或骨性物质与软组织回声特强后方声影不成像角度过大探头接收不到超声图像的分辨力:纵向和侧向分辨力纵向分辨力又称轴向分辨力:其理论值为1/2λ理论值的5～8倍,发射频率为3.5MHz,波长为0.44mm其纵向分辨力的理论值为0.22mm实际分辨力约1.1-1.76mmBA腹部常用探头：频率范围为2.5MHz至5.0MHz纵向分辨力2.4mm至0.75mm侧向分辨力范围大约是1-4mm（取决于声束的宽度与纵向垂直）分辨率单元三维单元中，一个截面，其短轴为轴向分辨力，长轴等于声束的有效宽度毫米级。肝细胞的大小为20-30μm，肝细胞肝癌的细胞大小为40-50μm，总之都在十几个微米至几十个微米。超声成像伪像问题结构伪像回升强度伪像小界面散射的回声声波产生衍射声波产生衍射声波产生散射散射是脏器及组织实质中出现回声的物理基础,没有方向性，信号很弱，正常脏器和组织实质中，呈现为细小、不规则的弱回声点，分布均匀，亮度一致。入射、散射、衍射声波相干。在肝脏是肝小叶（平均间距1.07mm）,在脾脏是呈网状结构的脾小梁(平均间距1.18mm)，在肾脏则是肾皮质中的肾小体(平均间距1.23mm)。胶原纤维静弹性模量其它组织1000倍声速高，阻抗高，失匹配反射、散射可能引起超声散射的主要散射元回声强度依次如下：肾窦区胰腺实质*肝实质脾实质肾皮质肾髓质(肾锥体)静脉血胆汁、尿液。*(胰腺回声随年龄增长有增强驱势,在小儿甚至低于肝)回声强度的参考标准如下：肠系膜上动脉周围的脂肪结缔组织强回声正常肝实质中等回声正常肾皮质为弱回声正常充盈的胆囊为无回声在脏器组织实质中的每一个回声点，并不代表其实际的组织结构。当散射元的尺寸小于有效分辨力时，所散射的回声已不具有其细微的结构特征，更不代表其真实的结构形状。群体的回声点与组织结构的物理特性是密切相关的。人体各种软组织的声特性阻抗相差不大，界面声反射量适宜，既保证了界面反射及小散射回波的显像观察，又保证了声波可穿透足够的深度以显示其全貌。现代超声显像是当前临床软组织结构成像的最优秀方法之一。二、超声检查的常规程序（讨论稿）超声医师了解超声成像原理，掌握超声仪的正规操作接受临床申请单，了解病史、病况、主诉及当前疑诊焦点，明确检查目的超声检查（灰阶+彩超）识别正常脏器解剖结构，发现异常或病变病变所见间接征象：局部膨出，胆管扩张，…直接征象：病灶的位置、形状、大小回声特性：边缘、内部、后方及血流特征物理性诊断结构异常回声异常占位病变；囊性病变实性病变弥漫性病变提示临床诊断临床资料观察现象思维概念三、超声检查的物理性诊断基础胸、腹、盆腔腹部：腹壁、腹膜腔、腹膜后间隙脏腑：肝、胆、脾、胰、肾、食管胃肠1、确认解剖结构:正常：最大的基本功，最难判断轻度解剖变异，生理或病理异常。异常：解剖结构异常，回声强度异常（弥漫性，局限性）观察的敏锐性，局限性，经验2、识别正常或异常解剖结构异常：先天性（各种畸形），后天性（继发性病变）弥漫性病变：各类炎症、代谢性异常，浸润性肿瘤3、识别异常类型局限性病变：非占位病变（非均匀脂肪肝，…等等）占位病变：边界清楚回声异常垂直断面可比确认+++可疑不清晰+轻度++-随访不清晰轻度-囊性：前壁线明亮、后壁线明亮，囊内无回声；侧方声影，（内收）后方回声——显著增强实性：边界可见、其内呈弱回声至强回声或不均回声；侧方声影（扩散）后方回声——轻度增强、等回声、声衰减至声影4、占位病变囊实性鉴别囊性良：壁薄、光滑、无乳头、可有分隔，但薄而规则内无血流、无回声恶：壁厚、不规整、有乳头、粗大，不规则分隔，可有回声，有血流实性肿瘤形状、边界特征、内部回声、后方回声、血流信号、生长速度（动态）。5、占位病变良恶性鉴别观察的结论，较客观、准确，一般较少失误。提示临床诊断的主要依据。当声像图缺乏特征性表现时，将超声检查结果，停留在物理性诊断的水平是既明智又负责的选择，不致误导。物理性诊断观察—现象四、提示临床诊断概念本质临床诊断是对疾病本质认识的一个概念，要求能达到组织病理学或病原学的高度。超声检查是有较大局限性。就必须结合其它临床资料包括病史、体征，各种化验及其它影像资料作全面分析。去粗取精，去伪存真，逐步深化认识，接近疾病的本质，形成正确的概念而最后提示临床诊断。从物理性诊断到临床诊断这是一个思维分析推理判断的过程，现象接近本质的过程，是超声检查发生误漏诊的主要环节。一类液性病变二类局限性实质性病变三类弥漫性实质性病变超声检查临床诊断价值分为三类：一类液性病变游离性积液–腹腔积液、肠间积液含液性结构性病变–单纯性肝囊肿、肾囊肿、肝内胆管、肝外胆管扩张，肾盂积水，输尿管积水，腹主动脉瘤（灰阶加彩超），等等含液性结构内的实性病变–胆囊结石、胆管结石，等等含液性病变中还有各类感染性“脓肿”，“包虫囊肿”、“血肿”以及囊肿合并感染，合并出血等等，谨慎提示诊断。二类局限性实质性病变局限性的软组织病变，可分为：恶性肿瘤、良性肿瘤，增生性病变，代谢性病变以及局灶性炎性病变。其中良恶性肿瘤既是临床最常见又是最重要的诊断问题。在肝脏其典型声像图能将原发肝癌、肝转移癌、肝血管瘤相鉴别；在胆囊能将胆固醇性息肉腺瘤与胆囊癌相鉴别；在胰腺能将胰腺癌与局限性胰腺炎症相鉴别；在肾脏将肾癌、肾母细胞瘤和肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别…关注高度特异性的指标或线索！写法的逻辑性和表达程度的分寸观察的结论“肝脏实性占位病变”提示诊断可如下：①符合肝癌声像图表现，②肝癌可能性大，③肝癌不除外，④性质待定，建议穿刺活检，建议超声随访等等。三类弥漫性实质性病变各类型的肝炎、肝硬化、弥漫性肝癌，慢性胰腺炎与弥漫性胰腺癌，良性或恶性脾肿大；各类肾炎或肾病类型等等，以上弥漫性病变声像图均无特征性表现，故难以提示病理性或病原性诊断第一类病变尤其典型时，超声显示的病变图像清晰特征明确，因而能直接提示临床诊断如：肝囊肿、肾囊肿或胆囊结石等等。在第二类病变，超声在发现软组织肿瘤上是较灵敏的，并且各种良恶性肿瘤有一定声像图特征，尤其局限到各脏器内常见的肿瘤是具有一定的鉴别诊断价值。而对于弥漫性病变超声显像除了显示整个脏器形态学的变化以及其实质回声的异常改变，对于提示病理学或病原学诊断则无特异性。超声检查对于腹部疾病的临床诊断价值会有三种情况即：能够明确诊断、可能提示诊断和不可能诊断。实际临床情况复杂得多，各类并非绝对。随着仪器的发展，研究和认识的深入，超声诊断的价值会不断提高。超声诊断必须建立在客观的声像图特征的基础上，超声诊断又必须结合临床其它资料，这样才能减少误诊、漏诊。能否恰如其分的提示临床超声诊断是超声医师综合素质的表现。超声医生只有加强专业理论学习，丰富超声检查的实践经验，深入研究声像图特征的病理基础，并且训练正确的思维方法，才能不断提高临床超声诊断水平。五、临床病例讨论男性58岁，腹痛二年，上腹肿块2月余男性55岁，查体中发现肝脏实性肿块病例女40岁，教师，上午课10点后头晕，神志恍忽，饥饿劳累易发作，近年加重病例，男45岁，发现左上腹肿块年余，临床CT疑诊胰腺癌，超声检查：有包膜及囊性区，建议手术出院首页：胰腺癌伴坏死。超声科建议复查病理，北京市病理大会诊：非功能胰岛细胞瘤伴囊性变病例，男35岁，上腹间歇性隐痛，申请超声（下午）超声检查见：胆囊显示长9cm，毛糙，腔内充满结石伴声影，胆囊腔消失。超声诊断：胆囊结石（充满型）病例，女62岁，长期上腹不适胃痛，近半年加重胆囊胆固醇性息肉胆囊癌（早期）病例：男性32岁，查体发现肝右叶强回声实性肿块病例，男46岁，乙肝病史，发现肝占位病变2年（Φ2.4cm），外院超声诊血管瘤，术未及肿瘤，经皮活检未见肿瘤病例，男48岁，肝区胀痛不适二月余，当地CT4.5X3.5肉芽肿或炎性病例：男性62岁，乙肝病史20余年伴肝硬化，近两年右上腹部不适，胀痛病例：女性20岁，小学体育教师，超声查体发现肝右叶巨大实性肿块病例：男性55岁，长期乙肝及肝硬化病史。近两年右上腹不适。病例：男性24岁，41.5度高烧、寒战，颈项强直，半昏迷，24小时急诊入院（急诊超声检查）巴士德在观察的领域，机遇永远只偏爱那些有准备的头脑。古人云功夫全在功夫外。