蒲辅周先生访谈录

蒲辅周先生访谈录何绍奇三十六年前，我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。那是一个春光明媚的上午，蒲老谈兴颇浓，他一边吸着叶子烟，一边回答我提出的问题。其间，有沈仲圭先生、陈鼎祺大夫来过，寒喧几句之外，我们老少两代的谈话没有停止过。我们都忘掉了窗外如火如荼的世事。蒲老这次的谈话，影响了我一生。香江教余，心境颇静，回想往事，恍然如昨。兹就记忆所及，追写出当年谈话的内容，浑金璞玉，以公同好。是为记。—伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。—外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。—张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥，升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、瓜蒌，我说：此固一说也，但不可视为定例，我用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同。表解热透，我一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。—沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡渗，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。我用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。—湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字。—表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。—辨证论治的真谛是甚么？是“一人一方”。病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。—麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍呢。—石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么大量怎么煎？有人动辄就用今制半斤、一斤。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。—热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气，我说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。—王清任一心苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必有当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少付可见效，实际用之无效。—曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷。此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。—有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。—肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，我常用五苓合二妙，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。—有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。我自己就有痰饮宿恙，多年来，我一直不服药，中西药一概不服。唯注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。六十年代初，我在广东从化温泉疗养，有人来访，他有多种慢性病，终年西药、中药不离口，每次吃一大把药。而日见消瘦，饮食不思，餐后还有腹胀。我说，古人说“有病不治，常得中医”，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起？脾胃一倒，就不好办了，我建议他不妨减少用药，他顾虑重重。我让他先减一点试试，果不其然，减一点，各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正疾病的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。—《金匮》论恶阻，说设有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。—要是把医生分作三等，我只能算中等之中。—学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。—罗天益说：医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其它。我坚信唯物论辨证法，不向机械唯物论投降，我也这么教我的学生。他们总怕我保守，不给他们我的秘方、验方，我说我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查类书嘛，我教你们的是辨证论治。他们又说，辨证论治，难哪﹗我说：孙悟空七十二变，是他掌握了变的方法。不要偷懒，学嘛，没有快捷方式可走的。—有位广东来的进修生，在门诊跟我抄方。有一天，病人少，她说：蒲老，可不可以让我给你把个脉，我说：好。诊毕，她皱着眉头，说：有结代脉，我说：是结脉？是代脉？她想了一下，说是代脉。我说你不错呀，能看出来。她说三四动止应六七，蒲老你不会出事吧？我说那你就过六七天再看。过了六七天，她再诊我的脉，说还是那样。我说，你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就“三四动止应六七”。—眩晕，有虚有实。我会诊过一位美尼尔氏病患者，先后采用过滋水平肝，熄风潜阳，泻肝和胃未愈，脉滑、苔腻，我认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。我建议改用温胆汤加味而愈。—子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，我常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。—有人说，古方中用人参的，就一定要用人参。我说不一定，仲景先生生当汉代，那时辽东尚未开发呢，故白虎加人参汤，理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。我在成都治一血崩妇女，***补气摄血，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。—三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，我用三物备急丸的大黄干姜，不用巴豆，改用阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即用，也要注意炮制方法去油用渣，并严格掌握用量。我有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来我调治了许久才好。—对某些慢性疾病，我推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效也易于发挥，犹如轻舟速行也。—便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，我用甘麦大枣汤而效。或以这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有﹗—用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。—用药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，病机不明，用药就不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用一味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找我，还说是不是没有按老师的经验加葱白，我看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药，我就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能答，这就是病机不明，所以用药杂乱。果是寒证，用凉药岂非雪上加霜？用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪能打得中？我年轻时用药也杂，后来我临叶天士医案，才发现他的用药真乃巧呀。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习。他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，想不杂乱都不成了。三医案：痢疾（急性中毒性痢疾）陈XX，男，4岁半，住某医院，1963年8月26日初次会诊。九天前突然发热，恶心呕吐，四小时内即抽风二次，昏迷而急诊入院，大便呈脓血样，有里急后重，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，翌日面色更灰暗，寒战高热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温十六小时，才呼吸均匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热42～43度，一直谵妄躁动，下痢脓血日十～二十余次，里急后重，化验：白细胞总数600／立方毫米，中性细胞30％，大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。尚能食半流质，腹胀不硬，不呕吐，无汗，四肢清冷，神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，呼吸促，面色灰暗，小便黄，脉右沉濡，左弦大急，唇淡，舌质淡不红，苔薄白腻，由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急，拟用桂枝加葛根汤。处方：粉葛根二钱，桂枝一钱，白芍一钱，炙甘草一钱，生姜一片，大枣二枚，慢火煎取180毫升，每四小时服30毫升，服一剂。另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。27日二诊：服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39．6度，大便昨天共22次，为脓血，有里急后重，呼吸仍促，头部有微汗，下肢仍无汗，胃纳尚可，小便黄而少，脉转沉数，舌淡苔薄白腻，此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。治宜扶正祛邪，表里合治。处方：党参一钱，生扁豆二践，砂仁五分，杏仁一钱，木瓜八分，香薷五分，藿香八分，粉葛根一钱，炙甘草五分，生姜一片，大枣一枚，煎服法同上，服一剂。28日三诊；服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在36～39．5C，昨天大便减为十四次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转，面黄，脉右沉濡，左沉弦，舌淡，苔转黄腻少津。至此表气已通，里热渐露，治宜生津益气，兼清湿热。处方：玉竹一钱，生扁豆二钱，茯苓三钱，香木瓜八分，杏仁一钱五分，厚朴一钱，茵陈二钱，滑石三钱，生稻芽二钱，藿香五分，通草一钱，荷叶二线，服二剂。30日四诊：大便每天仍十多次，但脓血及里急后重再减，汗复止，夜间最高体温39C，遍身皮肤出现红疹，无明显搔痒，食纳尚可，小便黄，白细胞已渐增至210O／立方毫米，中性56％，脉沉数，舌淡苔黄腻，病减而疹见，乃伏热外出之象，治宜续清湿热。处方：茯苓皮二钱，扁豆衣二钱，茵陈二钱，豆卷三线，黄芩一钱，杏仁一钱五分，银花叶二钱，淡竹叶一钱五分，苡仁四钱，滑石三钱，通草一钱，荷叶二钱，服一剂。31日五诊：体温已降至36．8～37．lC，大便次数大为减少，脓血基本消失，无里急后重，精神较佳，遍身微汗续出，全身红疹仍露，脉沉数，舌苔灰腻，表里渐和，湿热未尽，宜续清余热，兼调理脾胃。原方去竹叶、黄芩，加甘草五分，麦芽一钱五分，服二剂。9月2日六诊：体温已正常，大便日三次，无脓血，黄粘不成形，红疹已消失，腹满亦平，精神转佳，食欲增进，脉和缓，舌淡惟苔仍秽腻而厚，仍宜调脾胃，通阳利湿为治。处方：茵陈一线五分，藿香梗一钱，扁豆衣二钱，厚朴一钱，广陈皮一钱，炒麦芽二钱，