诊断学-问答题

诊断学问答题归纳1【1稽留热型临床特点】稽留热指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周。且24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。【2呕血&咯血】咯血呕血病因肺部疾病（肺炎/结核/癌/脓肿、支扩）心脏病消化道疾病（胃炎/溃疡/癌）消化腺疾病（肝硬化、胆道出血）伴随症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状颜色鲜红暗红、棕、鲜红（有时）混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性酸性黑便无，咽下血量较多时可有有，可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日痰常有血痰数日无痰【3溶血性黄疸时，胆红素代谢检查结果】1.结合胆红素轻度增加；2.非结合胆红素明显增加；3.结合胆红素/血清总胆红素＜0.2；4.尿胆红素阴性；5.尿胆原明显增加。【4甲状腺功能亢进时的眼部特征】①眼球突出：双侧眼球突出②Stellwag征：瞬目减少。③Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂。④Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远向近处移向眼球时，双侧眼球不能适度内聚。⑤Joffroy征：上视时没有额纹出现。【5肺泡呼吸音增强的原因】①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热、甲状腺功能亢进；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒；④单侧呼吸音增强，见于一侧肺部病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可以发生代偿性肺泡呼吸音增强。【6干湿啰音特点、分类、临床意义】①湿啰音：也称水泡音。吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡并破裂所产生的声音。Ⅰ.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气相尤其是吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。诊断学问答题归纳2Ⅱ.分类：A.局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张B.两侧肺底湿啰音：肺淤血、支气管肺炎C.双肺野满湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎②干啰音：由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所出现的声音。Ⅰ特点：持续时间较长，带乐性的呼吸附加音，音调较高，吸气及呼吸时均可听及，以呼气时为明显。干啰音的强度、性质、部位易改变。Ⅱ.分类：A.高调干啰音/哨笛音：发生于于较小的支气管和细支气管。B.低调干啰音/鼾音：发生于气管和主支气管。【7肺实变、肺不张、气胸体征异同】疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺实变对称患侧减弱正中患侧增强浊音管样湿啰音患侧增强肺不张患侧平坦患侧减弱偏向患侧减弱浊音减弱无减弱气胸患侧饱满患侧减弱偏向健侧减弱鼓音减弱无减弱【8心脏杂音产生机制】心脏杂音是指在心音和额外心音之外，在心脏收缩或者舒张时血液在心脏或者血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或者血管壁振动所产生的异常声音。产生机制：①血流加速；②瓣膜开放口径或大血管通道狭窄；③瓣膜关闭不全；④异常血流通道；⑤心腔异物或异常结构；⑥大血管瘤样扩张。粗湿啰音大水泡音中湿啰音中水泡音细湿啰音小水泡音Velcro啰音（属细~）捻发音时间吸气早期吸气中期吸气后期吸气后期吸气终末期部位气管、主支气管、空洞中等大小支气管小支气管小支气管细支气管肺泡炎症疾病支气管扩张严重肺水肿肺结核/脓肿空洞支气管炎支气管肺炎细支气管炎支气管肺炎肺淤血/梗死弥漫性肺纤维化肺淤血肺炎早期肺泡炎正常人诊断学问答题归纳3【9器质性&功能性杂音】功能性杂音器质性杂音年龄儿童、青少年不定部位肺动脉瓣区和/或心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调持续时间短促长，常为全收缩期强度≤2/6级常≥3/6级震颤无3/6级以上可伴有震颤传导局限沿血流方向传导较远而广【10脑膜刺激征的检查方法及意义】脑膜刺激征是指脑膜受到激惹以后表现的体征,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。具体内容包括：①颈强直：患者仰卧位，检查者以一手托起患者枕部，另外一手放在患者胸前做屈颈动作。如果这个被动屈颈检查感到抵抗力增强，称为颈部阻力增高或者颈强直。在排除颈椎或者颈部肌肉病变以后可以认为是脑膜刺激征阳性。②Kernig征：患者仰卧位，一侧下肢屈膝、屈髋，检查者将患者小腿抬高伸膝，如果伸膝受限，小于135°，伴疼痛与屈肌痉挛，即为阳性。③Brudzinski征：患者仰卧位，双下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另外一手放在其胸前，在头部前屈时，双侧髋部与膝关节同时屈曲为阳性。【11二尖瓣狭窄的体征】1.视诊：二尖瓣面容，心尖搏动可向左移位。2.触诊：心尖可触及舒张期震颤。3.叩诊：轻度狭窄，心界可正常。当狭窄较重时，心界可呈梨形，即心尖稍向左扩大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间心浊音界增宽（右心室大和肺动脉扩张）。4.听诊：①心尖区：S1亢进；局限性、舒张中晚期、递增型、低调隆隆样杂音，左侧卧位更清楚；②心尖内侧：开瓣音，提示二尖瓣狭窄，瓣叶弹性尚好；③肺动脉瓣区：P2亢进，分裂；可有相对性收缩期吹风样杂音（相对性三尖瓣关闭不全）。严重肺动脉高压时，可有肺动脉瓣区、舒张期早中期、递减型、吹风样/叹气样杂音，称为GrahamSteell杂音；④晚期患者可有房颤。【12主动脉瓣关闭不全的体征】1.视诊：心尖搏动向左下移动，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，出现点头运动。2.触诊：心尖搏动向左下移动，呈抬举样搏动。可有水冲脉和毛细血管搏动征等周围血管征。3.叩诊：心界向左下移动，心腰凹陷，心浊音界呈靴形。4.听诊：①主动脉瓣第二听诊区递减性叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘下传，可达心尖部，前倾坐位、呼气末屏住呼吸时更清楚；②左心室增大时，心尖部可闻及柔和、低调、递减型、舒张早中期隆隆样杂音，称为诊断学问答题归纳4AustinFlint杂音；③周围血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。（④心尖部第一心音及A2减弱；如有主动脉硬化或高血压时A2亢进。）【13二尖瓣关闭不全的体征】1.视诊：心尖搏动向左下移位，提示左心室大。2.触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。3.叩诊：心界向左下扩大，后期可向两侧扩大，提示全心衰。4.听诊：①心尖部吹风样一贯性收缩期杂音，可为全收缩期杂音，性质粗糙高调，强度在3/6或3/6级以上，向左腋下或左肩胛区传导；②第一心音减低，可能听到P2亢进伴分裂，吸气时更明显；③若心尖部听到较局限、柔和、吹风样的收缩期杂音时，需结合其他体征，考虑相对性关闭不全或无害性杂音的可能性。【14鉴别：巨大卵巢囊肿&大量腹水】1.相同点：腹部大面积浊音2.不同点：①部位：卵巢囊肿所导致的浊音在仰卧位时常在腹部中份，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿挤压到两侧腹部。②移动性浊音：卵巢囊肿的浊音不呈移动性。③尺压实验。【15肝脏肿大时腹部触诊应描述的内容】1.常规描述腹部的柔软度，腹部有无触痛以及有无反跳痛等。2.详细描述肿大的肝脏：①大小：在肋下和剑下分别多少；②质地：柔软、柔韧、质地硬；③表面状态和边缘：表面是否光滑、有无结节、边缘的厚薄、是否整齐等；④有无压痛；⑤有无搏动；⑥肝区摩擦感的有无。检查时右手掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作，正常是没有摩擦感；⑦肝脏震颤：需用浮沉触诊法。见于肝包虫病。【16中枢性&周围性面瘫】中枢性面瘫：皱眉、闭眼正常，只出现对侧下半部面部表情肌瘫痪。因为上半部面肌受双侧皮质运动区的支配。周围性面瘫（单侧）：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅。不能皱眉、闭眼，微笑、露齿时口角歪向健侧，鼓腮、吹口哨时患侧漏气。【17血红蛋白正常值】成年男性：120～160g/L，＜120g/L即为贫血。成年女性：110～150g/L，＜110g/L为贫血。诊断学问答题归纳5新生儿：170～200g/L，＜170g/L为贫血。【18红细胞和血红蛋白减少的临床意义】1.生理性减少：如婴儿、妊娠中晚期的孕妇、老年人。2.病理性减少：见于各种贫血，按照病因和发病机制分类如下：①红细胞生成不足：Ⅰ.骨髓造血障碍，如造血干细胞复制和分化异常，异常细胞或组织骨髓浸润等；Ⅱ.细胞分化和成熟障碍，如DNA合成障碍、血红蛋白合成障碍等。②红细胞破坏过多：Ⅰ.红细胞内在的缺陷，如遗传性球形红细胞增多症等；Ⅱ.外来因素如免疫性溶血性贫血等导致。③失血：包括急性失血和慢性失血。【19成人白细胞计数正常值，及其增高或减低临床意义】成人白细胞计数的正常值为（4～10）×109/L。高于10×09/L，称为白细胞增多，低于4×09/L，称为白细胞减低。大多数情况，白细胞的增多与减少主要受中性粒细胞的影响。1.中性粒细胞增多的临床意义：①生理性增多，多是一过性的，不伴有白细胞质量的变化。②病理性增多，分为：Ⅰ.反应性增多：急性感染或炎症、广泛的组织损伤或坏死、急性溶血或急性失血、急性中毒、恶性肿瘤、其他（如类风湿性关节、应用激素等药物后）。Ⅱ.异常增生性增多：粒细胞白血病、骨髓增殖性疾病（如原发性血小板增多症）。2.中性粒细胞减少的临床意义：①感染性疾病：病毒感染是常见原因。②血液系统疾病：再生障碍性贫血、粒细胞减少症、部分急性白血病、恶性贫血等。③物理、化学因素：如放射线、放射性核素、化学物品和化学药品。④单核-吞噬细胞系统功能亢进：如脾脏功能亢进、恶性肿瘤等。⑤其他：监狱系统性红斑狼疮、部分自身免疫性疾病，过敏性休克等。【20主诉的定义】患者感受最主要的痛苦或最为明显的体征，及其相应的时间。即本次就诊的主要原因。【21问诊内容】问诊的内容即住院病历所要求的内容，包括：①一般项目：如姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址等。②主诉：患者主要的症状或体征及其出现时间。③现病史：起病的情况与患病时间、主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重/缓解因素）、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、患病后一般情况。④即往史：过去一般健康状况、传染病史、外伤或手术史、过敏史、预防接种史等。⑤系统回顾：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗效果，以及并发症和后遗症。⑥个人史：一般生活史（居留地、烟酒嗜好等）、个人社会经历、工作情况、婚姻史、月经史、生育史。诊断学问答题归纳6⑦家族史：病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其他亲属的健康情况，有无与本人所患相似或相关之疾病，患病时年龄，如已因病而死亡，询问死亡时年龄。【22正确临床思维的原则和步骤】基本原则：①实事求是，一元论，用发病率和疾病谱观点优选诊断。②首先考虑器质性疾病的诊断，首先考虑可治的疾病，简化思维程序。步骤：①搜集资料：病史，体格检查，辅助检查②分析综合资料：③验证或修正诊断：对全部资料，包括阳性和阴性资料进行复查；④合理部署必要的化验与辅助检查⑤观察疾病过程。【23临床诊断的种类】①病因诊断：考虑几个可能的致病原因。②病理解剖诊断：从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？③病理生理诊断：从病理生理的观点，提出病理编号和发病机制的可能性。④疾病的分型与分期：缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。⑤并发症的诊断：提出1～2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持和不支持的症状体征。寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。⑥伴发疾病诊断：考虑病情的轻重，勿放过严重情况。综合以上，提出进一步检查及处理措施。根据期末考题整理，适用于四川大学华西五院。个人之力有限，错漏难免，如有意见和建议，欢迎来邮（[e-mail]）交流。谢谢！