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诊断学绪论张红宾重庆医科大学附属第一医院血液科2890128@qq.com诊断学的概念及临床意义什么是诊断（diagnosis）？识别（identification)和判断(discernment)，表示通过病情学(nosography)和其他医学检查手段来揭示疾病的本质和确定疾病的名称的临床过程，即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。医生是“医学侦探（medicaldetective）”，在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。诊断学（diagnostics)定义它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。临床诊断（clinicaldiagnosis）的重要性★临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康复的重要依据和基础。★临床诊断的确定，无论对病人还是医生都是十分重要的和严肃的。★从一个医学生到一个能在临诊时提出初步诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。病史采集（obtainmedicalhistory）症状和体征（symptomsandsigns）体格检查（physicalexamination）实验室检查（laboratoryexamination）辅助检查（assistantexamination）病历书写诊断思维诊断学的主要内容症状诊断(symptomaticdiagnosis)症状(symptom)：指患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（如发热、咳嗽等。问诊(inquiry)：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。通过问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，许多疾病(感冒,支气管炎,疟疾,胆道蛔虫等)详细的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primarydiagnosis）。病史采集体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。症状和体征可单独出现或同时存在。阴性症状与阴性体征在疾病诊断中亦发挥重要的作用。症状和体征体格检查：是医生用自己的感官(眼、耳、鼻、舌)和传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。体征（sign)：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观（objective)变化称体征。检体诊断(physicaldiagnosis)基本方法:视诊（inspection）触诊（palpation）扣诊（percussion）听诊（auscultation）嗅诊（smelling）基本要求:（1）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和蔼、耐心细致（2）系统化、规范化、突出重点（3）环境合适（4）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经反射、生殖器、肛门进行诊断学学习的基本内容实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。辅助检查如CT,ECG,TCD,肺功能、内镜检查等。实验室检查（laboratoryexamination)通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。病历记录将问诊、查体及收集的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录（medicalrecord),它既是诊疗过程中形成的文本资料，也是患者病情的法律文件。诊断学的学习方法诊断学的三心正确的诊断思维在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维包括两个要素:1临床实践:发现问题,分析问题,解决问题2科学思维:对具体临床问题比较,推理,判断的过程.临床思维的定义正确的诊断源于正确的诊断思维只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有效地挑选出符合客观实际的证据只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析、综合、推理与判断正确的临床思维的重要性整体化原则(一元论)联系性原则（继起性、从属性）动态性原则具体性原则（个体化）社会性原则（人与自然、人与社会）临床诊断思维的原则疾病诊断步骤问诊、体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初步诊断治疗、观察最后诊断生化学影像学病理学生物学特殊检查1根据不同的诊断依据分为：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断2根据诊断方式和步骤分为：直接、间接及确定诊断临床诊断的种类病因风湿性心脏病病理解剖二尖瓣狭窄伴关闭不全病理生理左心功能不全阶段心功能IV级并发症心房纤颤并发病双下肺间质性肺炎完整诊断举例学习重点1掌握问诊的方法与技巧2物理检查的方法与技巧3常用室验室检查的适应症（选择），及其结果的临床意义（解释与鉴别）4临床诊断思维能力的培养这些都是临床医生的基本功,是任何高、精、尖的医疗技术所不能取代的。1树立优良的医德、救死扶伤的人道主义2能独立进行系统而有针对性的问诊，深刻理解病人的主诉、症状、体征的内在联系和临床意义3能使用规范化的手法进行系统、全面、重点，有序的体格检查4熟悉常用实验检查选择原则及其结果的临床意义学习要求5掌握正常和异常心电图的图形分析及常见心脏疾病的心电图诊断6熟悉临床超声检查结果的临床意义7能够书写合格的、规范化的病历8能根据病史、体征和必要的实验检查资料提出初步诊断（primarydiagnosis）问诊(inquiry)医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。重要性：是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊的医德要求严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价、诋毁。健康教育问诊内容问什么？住院病历中所要求的内容文化，经济，性格，依从，法律，暴力倾向，兴趣，交际等。问诊内容（一）一般项目（generaldata）（二）主诉（chiefcomplaints）（三）现病史（historyofpresentillness）（四）既往史（pasthistory）（五）个人史（personalhistory）（六）婚姻史（marritalhistory）（七）月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）（八）家族史（familyhistory）一般项目（generaldata)姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。主诉（chiefcomplaint)患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。轻重与缓急，诊断线索。尽可能用病人自己描述的症状对当前无症状，可适当用诊断数语。现病史（historyofpresentillness)1记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。现病史（historyofpresentillness)2④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。⑥诊治经过。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。既往史（pasthistory)患者既往的健康状况和过去曾患疾病。外科手术，输血史。预防注射。过敏史。系统回顾（reviewofsystems)目的：系统搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。内容：①呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。②循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。③消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。⑤造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。⑥内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。⑦神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。⑧肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。个人史（personalhistory)社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。婚姻史（familyhistory)未婚或已婚，配偶健康状况，性生活等。月经史（menstrualhistory)行经期（天）初潮年龄————————末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）还包括经血的量和色，有无痛经与白带。生育史(childbearinghistory)妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。月经史和生育史家族史（familyhistory)双亲与兄弟姐妹子女的健康与疾病。有无同样的疾病有无遗传病思维的年龄和病因问诊的方法与技巧怎么问？根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“您今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问或暗示性提问。患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。问诊的方法与技巧尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。提问时要注意系统性和目的性。避免医学术语。有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。问诊的方法与技巧仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。问诊结束。特殊情况问诊缄默忧伤焦虑抑郁精神疾患多话唠叨愤怒敌意说谎，缺乏信任文化低下，语言障碍重危残疾肿瘤老年儿童常见症状水肿(edema)Whatdoyoufind?Edema!Filariasisorelephantiasis水肿的定义人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。一般不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。75%oftotalbodyweightiswater-50%-Intracellularvolume细胞内液-20%-Interstitialvolume组织间液-5%-Intravascularvolume细胞内液体分类按分布范围分类：①全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。②局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。③体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。根据压之有无明显凹陷分类：凹陷性水肿：常为全身性的水肿。非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高（皮肤硬，按不下去）所致，多为局部性水肿。按病因分类心源性水肿（cardiacedema)肾源性水肿(renaledema)肝源性水肿(hepaticedema)营养不良性水肿(nutritionaledema)粘液性水肿（myxedema)经前期紧张综合征药物性水肿(pharmacoedema)特发性水肿(idiopathicedema)其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿。水肿发生机制正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多体液