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体格检查1.概念:医师运用自己的感官和借助于传统的或简便检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况一系列最基本的检查方法.2.方法:视、触、叩、听、嗅诊。第一章基本检查法Themethodsofbasicexamination第一节视诊（inspection）概念:医师通过视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法.全身状况：发育development营养nutrition意识consciousness面容表情facialfeatures体位Position步态gait局部表现：皮肤粘膜头颈胸廓腹型四肢骨骼肌肉关节视诊简单易行，实用范围广，提供重要线索。第二节触诊（palpation）概念:医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。是视诊的进一步，可以发现视诊不能发现的问题。进一步明确视诊发现的异常体征。明确视诊不能明确的体征：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感、包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度…实用范围广，腹部最重要。触诊方法：1浅部触诊法（lightpalpation）：触诊深度1—2cm适用于体表浅在的病变、关节、软组织，浅部动、静脉、神经、阴囊、精索等。方法：深度1cm，掌指关节和腕关节旋转或滑动目的：压痛、抵抗、搏动、包块、肿大脏器等，深部触诊前适应。2深部触诊法（deeppalpation）：触诊深度4--5cm深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法（1）深部滑行触诊法（deepslippingpalpation):常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。注意:呼吸谈话三指（右手示、中、环三指并拢）四个方向（上下左右）（2）双手触诊法（bimanualpalpation）用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。方法:左手拖举右手触诊（3）深压触诊法（deeppresspalpation）用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。一或两个并拢手指逐渐深压。如阑尾、胆囊、输尿管等。（4）冲击触诊法（ballottement）也叫浮沉触诊法。只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。触诊注意事项查前向病人讲清触诊目的医师手应温暖、轻柔查中注意观察病人表情病人采取适当体位触诊下腹时嘱病人排尿边查边思索第三节叩诊percussion概念:是指用手指扣击身体表面某部,使之震动而产生音响,根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常.适用范围:（1）胸部:肺尖宽度、肺下缘、胸膜病变、胸腔内液体或气体的多少、肺内病变大小及性质；纵隔宽度及心界大小、形态。（2）腹部：肝脾边界、腹水的有无及多少；子宫、卵巢、膀胱有无涨大等。叩诊方法:根据手法和目的不同，分为两种。直接叩诊法：适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。方法:右手中三指直接拍击间接叩诊法：方法：左手中指第二指骨紧贴，其他指略抬，右手中指叩击末端关节或第二指骨远端。垂直、关节、短促、抬起、2-3下。叩诊注意事项：1．环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2．据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3．叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4．叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5．叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5-7cm。叩诊力量应视部位等变化。（1）轻叩诊法：部位范围小或位置浅。如心、肝相对浊音界。（2）中度叩诊法：位范围较大或位置较深。如心、肝绝对浊音界。（3）重叩诊法：体表较深（达7cm左右）。叩诊音（percussionsound）定义:叩诊时被叩击部位产生的反响.叩诊音影响因素：组织器官致密度、弹性、含气量、与体表间距分类：清音：振动持续时间较长的音响不很一致的非乐性音。是正常肺部叩诊音。浊音：音调高、音响弱、持续时间较短的非乐性音。心肝被肺遮盖、肺炎。鼓音：和谐的乐音，音响最强，持续时间最长。胃泡、腹部、空洞、气胸等。实音：音调最高，音响最弱，持续时间最短。实质脏器、大量胸水、实变等。过清音：类乐音。介于鼓音与清音之间。肺气肿。第四节听诊ausculation概念:是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。方法：直接听诊法directausculation间接听诊法indirectausculation注意事项：安静、温暖充分暴露适当体位正确使用听诊器注意力集中第五节嗅诊smelling1常见异常气味abnormalswelling：酸性汗液--风湿热、长期服解热镇痛剂狐臭味--腋臭痰恶臭--厌氧菌感染脓液恶臭--气性坏疽2呕吐物：粪便味--肠梗阻烂苹果味--胃坏疽3粪便：腐败味--消化不良、胰腺功能不良。腥臭味--菌痢肝腥味--阿米巴痢疾4尿味：浓烈氨味--膀胱炎5呼气味：蒜味--有机磷中毒、烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒氨味--尿毒症肝腥味--肝性脑病6体味：新烤面包味--伤寒禽类羽毛味--麻风蜂蜜味--鼠疫鼠臭味--精神错乱第二章一般检查概念：一般检查是对病人全身状态的概括性观察，检查方法以视诊为主，也可以配合使用触诊、听诊、嗅诊等。第一节全身状况检查generalexamination性别面容表情年龄体位生命征姿势发育和体型步态营养意识状态语调语态一、性别sex性别的发生与分化可分为染色体性别、性腺性别、表型性别。任何环节发生障碍均可导致性分化疾病。染色体性别异常—克莱恩费特综合症、性腺发育不全、真两性畸形性腺性别分化异常—单纯性性腺发育不全、先天性无睾症表型性别分化异常—假两性畸形性别的判断：某些疾病对性别的影响女性男性化：肾上腺皮质肿瘤、长期使用肾上腺皮质素男性女性化：肾上腺皮质肿瘤、肝硬化（睾丸功能损害）性别与某些疾病发生率有关：甲亢、系统性红斑狼疮--女性多胃癌、食管癌、痛风--男性多甲型血友病--男性二、年龄Age年龄与疾病发生、预后有密切关系麻疹、白喉、佝偻病--儿童结核、风湿热--青少年动脉硬化、冠心病--中老年判断方法：皮肤弹性光泽、皱纹、肌肉状态、毛发颜色与分布、牙齿状态…三、生命征vitalsign是评价生命活动存在与否及质量的指标:体温、脉搏、呼吸、血压1体温bodytemperature测量及正常范围：腋测法：10分36-37度肛测法：5分36.5-37.7度口测法：5分36.3-37.2度正常体温波动：小于1度/天发热分度：低热、中度发热、高热、超高热体温记录方法体温曲线bodytemperaturecurve热型fevertype2脉搏Pulse用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性触诊桡动脉至少30秒频率、节律、强弱及呼吸对脉搏的影响正常成人60-100次/分，儿童较快，老年人较慢3呼吸respiration计数呼吸频率1分钟注意呼吸类型、频率、深度、节律及其它异常避免暗示患者4血压Bloodpressure动脉血压正常：收缩压＜130mmHg舒张压＜85mmHg理想血压：＜120/80mmHg高血压：收缩压＞140mmHg舒张压＞90mmHg血压检测方法直接测量法、间接测量法确定血压数值Korotkoff分期法第一期：第一次肱动脉搏动值为收缩压第二期：搏动声音逐渐加强第三期：出现吹风样杂音第四期：声音突然变小而低沉第五期：最终声音消失，数值为舒张压测量血压注意事项血压波动大，宜连续观察儿童以第四期汞柱数值较接近舒张压值第二期有时无声，称为“听音间隙”重复测量应完全放气某些情况下需双侧对照如声音始终不消失，以变音值为舒张压，记录应为130/75～0mmHg。四、发育与体型(developmentandhabitus)影响发育因素：地区、种族遗传、年龄、性别、内分泌、营养代谢、生活条件、环境状况、体育锻炼…发育正常的指标：头长为身高1/7--1/8胸围为身高的1/2双上肢展开，左右指端距离与身高基本一致坐高=下肢长度体型:身体各部发育的外观表现成人体型分三种无力型(瘦长型)asthenictype超力型(矮胖型)sthenictype正力型(匀称型)ortho-sthenictype无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°。正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90°。异常体型矮小体型:成年男子＜145cm女子＜135cm.见于：青春期延迟、遗传因素、内分泌疾病（侏儒症、呆小病、性早熟）高大体型：体质性高身材青春期提前--女孩7岁、男孩10岁前疾病所致--巨人症、肢端肥大五、营养状态stateofnutrition（一）评价方法：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况、指甲光泽。（二）常用测量指标：1身高和体重理想体重（kg）=身高（cm）-105理想体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.95（女0.9）正常体重=理想体重±10%超过10-20%为超重超过20·%以上为肥胖低于10-20%为消瘦低于20%以上为明显消瘦极度消瘦为恶液质（cachexia）2体重指数BMIBMI=体重(kg)/身高(m2)正常为18.5-24＜18.5消瘦＞25肥胖3上臂周径1-5岁13.5为正常12.5-13.5中度营养不良12.5为重度营养不良4皮褶厚度测量部位：三头肌最常用男性：13.1±6.6mm女性：21.5±6.9mm（三）营养状态的等级临床分级：1.良好2.不良3.中等机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收、代谢等因素有关。（四）营养状态异常1营养不良：消瘦，体重低于正常10%，重者呈恶病质。体重指数＜18.5原因：摄食障碍、消化障碍、消耗过多2肥胖（obisity）：体重高于正常20%，体重指数＞25原因：单纯性肥胖：分为体质性肥胖和食饵性肥胖继发性肥胖：下丘脑病变、内分泌、代谢、甲减、皮质醇增多症六、意识状态stateofconsciousness正常人：意识清晰、定向力正常、反应敏锐、思维正常、语言流畅、表达力良好意识障碍：兴奋不安、思维紊乱、表达能力减退、情感活动异常、无意识动作增加分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷（浅、中度、深）谵妄（压眶反射、对光反射、都无）七语调与语态八、面容与表情Facialfearturesandexpression面容：面部呈现的状态表情：面部或姿态上思想感情的表现评价情绪状态的重要指标常见典型病态面容急性发热面容慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲亢面容粘液水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容满月面容面具面容病危面容九、体位（position）自主体位(activeposition)被动体位(passiveposition)强迫体位(compulsiveposition)强迫仰卧位强迫蹲位强迫俯卧位强迫停立位强迫侧卧位辗转体位强迫坐位角弓反张位十、步态(gait)蹒跚步态wadlling佝偻病、大骨节病…醉酒步态drinkenmangait-小脑病、变酒精中毒…共济失调步态ataxicgait脊髓病变…慌张步态festinatinggait震颤麻痹…跨阈步态steppagegait腓总神经麻痹…剪刀步态scissorsgait脑性瘫痪间歇性跛行intermittentclaudication高血压、动脉硬化第二节皮肤(skin)1颜色（skincolor）苍白:贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。寒冷、休克、虚脱、血管疾病发红:由于毛细血管扩张充血、血流加速、增多及红细胞量增多。运动、饮酒；肺炎、结核、阿托品发绀:由于单位容积血液中还原血红蛋白量增多。心、肺疾病，亚硝酸盐中毒。黄染:血液中胆红素含量增多。黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜，之后才出现在皮肤，巩膜黄染连续，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深；胡萝卜素增高手足最先出现，一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染；药物皮肤先出现，严重时巩膜出现。远角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，近角巩膜缘处黄染重、黄色深，与黄疸重要区别。色素沉着:由于表皮基底层的黑色素增多，以至部分或全身皮肤