蛇咬伤诊疗常规.

蛇咬伤诊疗常规乐昌市中医院外科一、毒蛇分类我国常见毒蛇大致可以分为三种科属：1、眼镜蛇科（1）金环蛇（神经毒）（2）银环蛇（别名：过基峡。神经毒）（3）眼镜蛇（别名：饭铲头。混合毒，以神经毒为主）（4）眼镜王蛇（别名：过山风。混合毒，以神经毒为主）2、蝰蛇科（1）五步蛇（别名：尖吻蝮蛇、百步蛇。血循环毒）（2）蝮蛇（混合毒）（3）圆斑蝰蛇（别名：百步金钱）（4）烙铁头：血循环毒（5）竹叶青蛇（别名：青竹蛇。血循环毒）（3）海蛇科：青环海蛇（神经毒）二、常见毒蛇图片1、眼镜蛇（饭铲头）（1）蛇背面黑色或黑褐色,颈背面有一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，（2）颈腹面白底上有两个黑色的点斑及1条黑色的宽横纹，（3）激怒或攻击时，身体前段竖起1／3，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。☆显著特征：蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹2、眼镜王蛇（过山风）（1）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达5米；（2）颈部有白色的“倒写V字形斑”，体背有窄白色带斑纹40-50个.背鳞边缘缀成黑色的横纹。（3）颈背面没有白色眼镜状横斑，颈腹部也没有黑色点斑及横纹。（4）攻击特征：激怒时颈部膨扁，其前身1/2竖起；3、金环蛇（金脚带）（1）全长约1.2～1.8m，通身黑色，具较宽的金黄色环纹，体尾共有19～27+3～5环，黑黄二色宽度约相等。（2）头背黑褐色，枕部有浅色倒“V”形斑。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。4、银环蛇（过基峡）特征：全身体背有白环和黑环相间排列，黑环较宽，白环较窄，尾细长，体长1米左右。5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）•亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的蝮亚科。•头大，呈三角形，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色；•体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色倒“V”形斑纹。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。头部暗褐色；头顶有对称的大鳞6、圆斑蝰蛇（百步金钱）•蛇体上有圆形似“钱币状”色暗的斑点，蛇身肥大。7、烙铁头（龟壳花蛇）•俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。•头部三角形，颈细，吻较窄，体长1米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约1米。8、竹叶青蛇俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。白色纵线尾部焦黄色9、海蛇神经毒症状1、局部表现：被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。2、全身表现：咬后１～４ｈ出现全身中毒症状，病情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语、吞咽困难，共济失调、牙关紧闭等；继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，如果能度过１～２天危险期，则以后神经症状可消失。神经毒症状•牙痕细小，局部肿痛症状轻•严重眼睑下垂，伴流口水血循毒症状１、局部表现：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。２、全身表现：发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现ＤＩＣ。血循环毒症状•伤口局部肿胀、疼痛明显•肢体肿胀、皮肤变色坏死血循环毒症状•肢体肿胀、皮肤坏死缺损二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别毒蛇咬伤无毒蛇咬伤局部症状全身症状牙痕：一对牙痕如“。。”或“/﹨”形无毒牙痕，只有锯齿状牙痕疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快不明显，不加剧肿胀：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外）不明显，不扩展出血：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止，出血少、止血快，无瘀伤口有瘀斑、血疱。斑、血疱。坏死：局部皮肤发紫、溃疡、坏死除伤口感染外，没坏死头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。除患者精神过度紧张严重时可发生休克，心肾功能衰竭、外可出现虚脱呼吸机麻痹等。无其他全身中毒症状。毒蛇与无毒蛇的牙齿区别三、治疗常规☆救治原则：千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。三、院前处理：1、结扎法：在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松1~2min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。--------《急诊内科学》第2版。扎不扎?怎样扎?（1）在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松1~2min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小时。--------《内科学》第6版。（2）立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔15～20分钟，放松2～3分钟，同时冲洗、清洁伤口。-----《实用内科学》第12版。（3）绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔15～20分钟，放松1～2分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。-----《实用外科学》第2版。（4）在咬伤肢体近侧约5～10cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.注意不要反复绑扎和松放。-----《黄家驷外科学》第6版。“在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7000左右。但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在3~5分钟内就可进入人体血循环，30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收.”---------蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.新医学,2003年10月第34卷第10期.院前处理2、火灼法：用打火机、火柴烧灼局部伤口。2、伤肢处理：应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。四、院内处理1.切开排毒(切不切?怎样切?)2.局部封闭疗法(如何封?用什么药?)3.应用抗蛇毒血清4.加强监测，防治并发症(如何检测?)5.一般常规治疗(有那些常规治疗?)6.中医特色治疗(如何体现?)1.切开排毒＋2.局部封闭疗法用什么药封闭?应该怎样切?伤口该不该挤压排毒?问题讨论1.切不切?怎样切?(1)沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用负压吸毒。--------------《实用内科学》第12版。(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“－”字形切开伤口.---------------《内科学》第6版。(3)按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕，则作“十”字形切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流，予1/5000高锰酸钾溶液/H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。-------------《急诊内科学》第2版。（4）可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，------------------《外科学》第6版。(5)以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管，-------------《黄家驷外科学》第6版。(6)可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩20分钟。但被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。----------------《实用外科学》第2版。“蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。”－－－－张萍;文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。中国临床医生,2004年04期“血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,细胞毒素,心脏毒素,膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤者DIC发生率最高,蝰蛇伤者次之.”――――――周建生,李其斌.血循毒蛇伤52例临床分析.蛇志,1998,(02)“被毒蛇咬伤6h以上者,蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开排毒临床意义不大”――――――卢德光,廖德育,邓伟娟.抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤114例.广东医学,2002,(08)2.伤口该不该挤压排毒?“如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手挤压伤口周围，将毒液挤出。”-------------《黄家驷外科学》第6版“不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难.”--------蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.新医学,2003年10月第34卷第10期.3.局部封闭选用什么药物?(1)予0.1％利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予20％硫酸镁溶液湿敷。-----------《急诊内科学》第2版。(2)胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的1～4小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用0.1％蛋白酶溶液湿敷。--------------《实用外科学》第2版。(3)胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周围进行封闭.---------------《外科学》第6版。4）用胰蛋白酶2000～5000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。可尽快实用2％～5％依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。---------------《实用内科学》第12版。3.应用抗蛇毒血清（1）使用原则：根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理：①有神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清；②有血循环毒表现加用抗五步蛇毒血清，③混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。（2）应用时机：力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。具体用法蛇类抗蛇毒血清常用剂量银环蛇（过基峡）眼镜蛇（饭铲头）眼镜王蛇（过山风）五步蛇（百步蛇）烙铁头竹叶青蛇青环海蛇抗银环蛇毒血清（10000u/支）20000U抗眼镜蛇毒血清（1000u/支）2000U抗眼镜蛇毒血清（1000u/支）3000～4000U或抗五步蛇毒血清（2000u/支）30000～40000U抗五步蛇毒血清（2000u/支）8000U抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U或（和）抗蝮蛇毒血清（6000u/支）6000～12000U抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U或（和）抗蝮蛇毒血清（6000u/支）6000～12000U抗银环蛇毒血清（10000u/支）10000U抗眼镜蛇毒血清（1000u/支）2000U☆开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。①一条管先静滴甲泼尼龙125～250mg加入NS或5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松10～20mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg抗过敏。--------《急诊内科学》第2版。②肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日1～2次，和抗组