诊断学消化系统.

LOGO诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实验室检查、辅助检查问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变恶心与呕吐dysphagia咽下困难dyspepsia消化不良abdominalpain腹痛hematemesisandhematochezia呕血、便血腹泻、便秘diarrheaandconstipation黄疸jaundice腹痛(abdominalpain)一、急性腹痛特点：起病急、病情重、转变快急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛。二、慢性腹痛特点：起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作急性腹痛的病因和特点腹膜急性炎症穿孔，自发性腹膜炎定位明确、持续性锐痛、腹内压增加时加剧、腹膜刺激征（+）、肠鸣音消失腹腔器官急性炎症胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、出血坏死性肠炎疼痛部位不确切，感觉模糊，钝痛、灼痛、伴有恶心、呕吐、出汗等症状空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、肠套叠、胆道结石阵发性/绞痛性，剧烈脏器扭转或破裂肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂等强烈绞痛／持续性痛腹腔内血管阻塞缺血性肠病、夹层动脉瘤、门静脉血栓形成剧痛胸腔疾病肺炎、肺梗、心绞痛、心梗等腹部放射痛慢性腹痛的病因慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症腹腔内脏器的慢性炎症慢性假性肠梗阻、十二指肠壅滞腹腔内脏器的扭转或梗阻肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎包膜张力升高腹腔内各种原发及继发肿瘤肿瘤压迫及浸润肠道易激综合症（IBS）胃肠神经功能紊乱部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛腹痛发生的机制定位准确、程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重定位准确、程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏临床表现部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样、烧灼样骤起骤停的钻顶样痛绞痛广泛性剧痛暴饮暴食：AP、胆囊炎、胆石症腹部手术：机械性肠梗阻多为病变所在餐后痛饥饿痛、周期性、节律性发作与月经有关前倾位，俯卧位等临床表现部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样、烧灼样骤起骤停的钻顶样痛绞痛广泛性剧痛暴饮暴食：AP、胆囊炎、胆石症腹部手术：机械性肠梗阻多为病变所在餐后痛饥饿痛、周期性、节律性发作与月经有关前倾位，俯卧位等伴随症状腹痛腹泻黄疸发热寒战休克呕吐血尿反酸，嗳气饱胀，不思食腹泻(、where、when、how)1.起病情况(Provocative-palliativefactors)2.腹痛的性质(Quality)和严重度(Severity)3.腹痛的部位(Region)4.腹痛的时间(Temporalcharacteristics)5.伴随症状恶心与呕吐恶心（nausea）:上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋症状（BP↓、HR↓、流涎、出汗、苍白）呕吐（vomiting）:胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象病因•反射性呕吐•中枢性呕吐•神经性呕吐咽部胃十二指肠肠道肝胆胰腹膜和肠系膜全身性疾病颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫全身疾病药物神经性厌食，胃肠神经官能症临床表现时间与进食的关系特点呕吐物的性质、量晨起夜间餐后近期餐后即刻餐后延迟喷射性呕吐宿食味粪臭味含/不含胆汁含/不含酸味液体伴随症状恶心呕吐腹痛腹泻伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸呕吐大量隔宿食物眩晕药物副作用头痛停经问诊要点呕吐的起病、时间、呕吐物性状发作的诱因伴随的症状诊治情况呕血（hematemesis）是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。？１.食管疾病：食管V曲张破裂２.胃十二指肠病变：消化性溃疡、急性胃粘膜病变Dieulafoy综合症3.肝胆疾病4.胰腺疾病5.血液病6.急性传染病7.其他以PU＞食管胃底V曲张破裂＞急性胃粘膜病变最为常见病因部位量、速度临床表现◆上腹不适、恶心→呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便呕血◆急性失血症状:出血量10%-20%：头昏、无力出血量20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、HR↑等急性失血症状◆出血量＞30%：急性周围循环衰竭（HR频速微弱、Bp↓R急促、休克等）伴黄疸：寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体伴肝脾大：肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水：Cir肝大、硬、不平、结节感、AFP↑：PHC伴皮肤粘膜出血：血液病伴上腹痛：中青年，慢性、节律性、周期性：PU中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃Ca伴随症状其他：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、手术Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐→呕血五、一般情况四、量一、是否呕血？呕血与咯血的区分二、诱因六、既往史三、颜色问症要点便血黑便指消化道出血，血液由肛门排出血便颜色：鲜红/暗红黑色（柏油便,Hb+硫化物→硫化亚铁）：50-70ml/日隐血便：5ml/日临床表现下消化道出血上消化道/小肠出血直肠Ca、痔、肛裂柏油便排便后滴血鲜红/暗红血与大便分离粪便为全血临床表现急性出血坏死性肠炎洗肉水血样便阿米巴痢疾暗红色果酱样血便（血多脓少）急性菌痢粘液脓性鲜血便（血少脓多）隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变(注意假阳性)伴随症状便血发热里急后重腹部肿物腹痛淋巴瘤，传染性疾病等皮肤改变肝硬化，毛细血管扩张症GU，肝胆疾病，IBD，菌痢，肠炎，肠套叠，肠系膜血管栓塞肛门直肠病变淋巴瘤，肿瘤，结核，Crohn病问症要点病因和诱因颜色、量与大便的关系伴随的症状一般情况既往史做出正确的诊断指排便次数增多，粪质稀薄，或带粘液、脓血或未消化的食物,每日3次以上，或每天粪便总量大于200g,粪便含水量大于80%。腹泻分急性和慢性两种，超过2个月为慢性腹泻腹泻（diarrhea)（一）急性腹泻（＜2月）：1.肠道疾病：肠炎、Crohn、溃结、医院内感染、抗生素性肠炎2.全身感染：败血症、伤寒3.急性中毒4.其他：变态反应性肠炎、尿毒症、药物病因（二）慢性腹泻：1.消化性疾病:胃、肠、肝、胆、胰2.全身性疾病:内分泌、代谢障碍、药物、FD、IBS、放射性肠炎FD:functionaldyspepsiaIBS:irritablebowelsyndrome起病及病程:急/慢性2.腹泻次数与粪便性质:急性:10次/日,粪便量多而稀薄慢性:数次/日,稀薄,可带粘液、脓、血细菌感染:水样便→粘液/脓血便阿米巴痢疾:暗红色果酱样便IBS:粘液多,无病理成分临床表现腹泻与腹痛的关系:小肠病:脐周痛,便后痛不缓解结肠病:下腹痛,便后痛可缓解伴发热:急菌痢、伤寒、肠结核、Ca、Crohn、败血症2.伴里急后重:急痢、直肠癌3.伴消瘦:Ca、吸收不良综合症伴随症状伴皮疹、皮下出血:败血症、伤寒、过敏性紫癜5.伴关节痛、肿胀:Crohn、溃结、TB、SLE6.伴腹部包块:Ca、TB、Crohn7.伴重度失水:霍乱、食物中毒、尿毒症指排便频率＜2-3次/周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难感便秘（constipation）（一）功能性便秘进食少排便习惯改变滥用药物运动障碍腹盆肌张力↓结肠冗长药物（二）器质性便秘肛门括约肌痉挛结肠肿瘤盆腔肿瘤压迫全身性疾病病因及临床表现急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐2.慢性：纳差口苦、下腹胀痛3.羊粪样便、肛裂、便血临床表现急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻2.腹块：肿瘤、TB、Crohn3.便秘、腹泻交替：TB、溃结、IBS伴随症状黄疸（jaundice）黄疸：血中胆红素↑，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染隐性黄疸：血中胆红素↑（17.1-34.2μmol/L）、但临床上无肉眼可见的黄疸(总胆)：1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)UCB(间胆)：1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl)CB(直胆)：0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)胆红素的正常代谢80－85％旁路胆红素15－20％急性肾衰急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、慢性溶血表现：脾大黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒溶血性黄疸病因、病机及临床表现↑代偿性增高尿中尿胆原代偿性增高，隐血阳性肠道中代偿性增高外周血网织红细胞↑，骨髓红系增生旺盛肝功↓表现：疲乏、纳差、出血倾向黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒肝细胞性黄疸↑，UCB↑，CB↑,肝功受损胆红素(+)粪胆素轻度↑、正常或↓肝外性（胆总管的结石、炎症、狭