试论经络学说中的通思想吴义春

试论经络学说中的通思想吴义春（北京中医药大学，100029）“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，“通”字强调我们对经络流通性不可不通，否则我们就不能“处百病”。何谓“通”？“疏其血气，使之调达”，恢复气血的生理流动性，谓之“通”。怎么“通”？“知迎随之气，可令调之”，“所谓迎随者，知荣卫之流行，经脉之往来也”（《难经·七十二难》）1经脉气血的循行方式及引申1.1两种主要的循行方式及应用概括讲，经脉气血循行，主要有两种方式：第一种循行方式是：营卫之气回环型。“经脉流行不止，环周不休。”《灵枢·营气》具体循行方式：“气从太阴出，注于手阳明……合足厥阴，上行至肝……下注于肺，复出太阴。”再结合“精专者行于经隧，常营无已”，“营气之道，内谷为宝”。可得出：①阴阳经之间互相衔接，互为表里，络属相应脏腑；②经气出于中焦，脾胃健运，化生有源，才能“五十营备”，即《灵枢·经脉》“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”临床应用：①治疗失眠。失眠为临床常见病，高发病。其病机：⑴《灵枢·邪客》“卫气独卫外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑。”⑵《灵枢·寒热病》讲“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴入阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”故治疗：⑴“通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立矣”汤入中焦，秫米养营补阴，水之有源，源远流长，故有“胃不和则卧不安”之说；⑵“针刺调阴跷阳跷之脉，泻其有余补其不足”，临床常取申脉、照海两穴（注：）启示：治失眠取跷脉、膀胱经的穴针刺，取入中焦脾胃药调理为是《内经》提倡的，临床应该重视；根据《难经·三十难》说的荣卫关系“荣卫相随，荣行脉中，卫行脉外，荣周不息”调理营卫，如桂枝汤不妨临床用于失眠一试。②治疗四肢厥冷。手脚冰凉为临床常见症状（阴血盛的年轻女子属于生理性的，不在此范畴内）。其类型：⑴阳虚，没有源头，治以四逆汤。方中附子先天补后天，“附子无姜不热”，需用入中焦温脾阳的干姜，然干姜守而不走，需附子把火力推出去；绝妙之处还在于甘草，“将将从容藉草匡”，甘者，脾味也，且为“国老”，协调诸药，将能量缓慢释放（细水长流之意）温煦之，不致太猛导致格阳，或太热导致壅滞（如火烧焦会导致浓烟滚滚，正如补气辅以行气药才不致壅塞，四君子加一味陈皮异功散之意）⑵阳郁，没有动力[阳郁没有舒展开来]，治以四逆散。本方调节枢纽，交接阴阳。少阳为枢：运动之枢，开合之枢；厥阴，阴尽阳生；肝者，罢极之本（从刘力红的解释）；“凡十一藏，取决于胆也”（少阳春升之气，能通达阴阳）：所以治少阳肝胆而能调畅气机。启示：临床大部分病都由少阳（此处当从广义理解，包括肝）作，少阳乃小阳，小寇然，趁其不意（正气不足，有例可证，胡希恕在注解小柴胡汤方时引徐灵胎语：“小柴胡汤之妙在人参”），肆意作恶。陈慎吾用小柴胡汤为人所公认，堪称一绝，各科杂病每用必效。据前人经验，用方几点注意：①“三焦病变是少阳病的主要病理机制”：勿犯虚虚之戒（参见上文论述）；②“但见一症便是”，此“一证”当指“胸胁苦满”，即“少阳病是由上焦阳气不通以致影响到中焦不和，下焦不利”。第二种循行方式是：脉气肢端向心型。根据帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》载它是从肢端向心行驶并加强头面部的联系，这就使“心为君主之官”有了经络的基础，使“心为六神之府”有了理论根据。《灵枢·经筋》记载的经筋循行亦如此。其治“燔针劫刺”，别有深意：一“火”者祛其寒，通其外周；二“火”通心气从源头抓起。这种循行方式诞生影响很大的“五输理论”。五输分布在十二经肘膝以下。结合《难经》功用描述，临床就可准确选穴。《灵枢·九针十二原》指出：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五输也。”泉水由小变大，就像冒出的小芽一经破土而出就会茁壮成长，形成参天大树，于是又诞生了重要的“标本”、“根结”理论。临床应用广1.2气街学说和奇经八脉对取穴的影响经络流通异常时，人体就会调用自身的修复代偿系统，如西医的侧枝循环，中医也有类似论述。“营卫之行也，上下相贯，如环之无端，今有其卒然遇邪气，及逢大寒，手足懈惰；其脉阴阳之道，相输之会，行相失也，气何由还？岐伯曰：夫四末阴阳之会者，此气之大络也。四街者气之径路也。故络绝则经通，四末解则气从合，相输如环”（《灵枢·动输》）。关于气街，《灵枢·卫气》作了具体阐释:“胸气有街,腹气有街,胫气有街……所治者,头痛眩仆,腹痛中满暴胀,及有新积。”张隐庵解释说:气街乃十二经脉之外气所循行之路径,既区别与经脉,又是与经脉密切相关的气之聚积和通行的道路。针取“四街”可以调治头胸部和背部或下腹部疾病。“圣人图设沟渠，通利水道，以备不虞。天雨降下，沟渠溢满，当此之时，霶霈妄行，圣人不能复图也。此络脉满溢”。故“脉有奇经八脉者，不拘于十二经”（《难经·二十七难》）。奇经八脉加强人体左右（带脉回身一周），前后（任督构成小周天），上下的联系，功同水库起溢蓄作用。“气街”，“沟渠”的提出，使“标本”“根结”的“标”“结”就有了安置，所以头身当局部取穴，这也是分部取穴的理论根源。1.3两种循行方式的联系与统一阴经与阳经在手足部衔接（见《灵枢·逆顺肥瘦》）。在阴经与阳经的交接时，可以推测会产生近似洪水过桥洞的景象：一部分顺流而下，一部分被碰撞回流而上。前者产生了第一种回环流注体系，是大江东流，大势所趋；后者产生了第二种向心流注体系，起点是微弱力的，但是星星之火，是新生的力量、代表东方，是根、本。临床启发：①远端取穴。②取井穴治大病。如《卫生宝鉴》接经治中风法。针刺十二井穴可以沟通十二经脉的气血，使十二经脉的气血能阴阳交接正常的流行。这两套循行体系，概言之：气血二字，气，指脉气；血，指行于脉管中的营血。许文忠老师的“血含阳气”的观点，也有了经络学上的支持。1.4经脉循行体系对配穴影响及引申目前都是以经统穴（如《外台秘要》穴位分布是从五输穴起始，按经脉循行排列，这样操作方便，简单易行，但从经脉的循行体系上看，有失偏颇。更接近内经时代的《针灸甲乙经》中穴位排列却仍是头身分部、四肢分经的，这样分布也可见于铜人。这样腧穴的特异性与非特异性从理论上说就是并存的。现代实验针灸学研究也表明这点：四肢穴位多显性线性分布，躯干穴位多隐性分部排列。并且四肢分经使五脏六腑的五输穴有了对应，胸腹分部使气街、四海有了安置。临床主要的配穴方法是近端与远端配合：此可从经脉的两套循行体系得出。当然也可用“阿是穴”理论阐述。中国针灸学会临床分会秘书长王启才说：阿是穴治疗可分为两方面：①以痛为输的局部区域，如痹症治疗；②用压痛点治疗，该点不一定是病变部位。如处于足胫上的胆囊穴治胆囊疾病。分析《甲乙经》处方，多是先述近取穴，后述远取穴且前者多于后者。进一步分析，又可发现：《根结》论根结言足不言手。为什么？我想不是缺漏疏忽。而是别有深意。《灵枢·邪气蔵府病形第四》说“合治内府”，即六腑有病当刺各经合穴（即下合穴）。手三阳经对应的腑为大肠、小肠、三焦，其下合穴分布在下肢。“大肠、小肠皆属于胃”故二穴定在足阳明经上；三焦是“太阳之别”“入络膀胱”同主津液代谢，其合穴定在足太阳经上。据此：合治内府，腑者：手足三阳经所属；合者：下合穴，位在下肢也。故根结言足不言手，伤寒也是传足不传手。同时下肢下合穴通过对应的腑联系与其相络的手三阳经，这样临床常用的同名经取穴，“同气相通”也是有理论根据的。2经脉网状结构的构建及络脉的应用2.1经脉网状结构建立“十二经脉者，内属于藏府，外络于肢节。”经脉的循行联络还有十二经别通过离、合、出、入的分布，沟通表里两经，加强了经脉与脏腑的关系；十五络脉的联系，以及奇经八脉的溢蓄构成纵横交错的网络通道。2.2阴络与阳络及其应用“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”由“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”知其至少分为阳络、阴络两种。阳络者可刺络放血也；阴络者，“久病入络”，可用通络法。第一，刺络放血法，古老而又新兴的治疗手段。首先找准血络。《灵枢·血络论》说：“其奇邪不在经者，血络是也。”“血络者，盛竖横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，则而泻之旌。”《灵枢·刺节真邪》讲：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。然后用三棱针、铍针点刺，根据需要可拔罐出血。对此法用绝的当数攻下之张从正。眼科名医姜仲安用刺络放血法治愈张氏目疾，张氏甚为感慨，甚至认为“出血者，乃所以养血也。”淤血不除，新血难生。其学本内经，“菀陈则除之者，去血脉也”（《小针解》）。其刺法捍猛，胆识过人：出血务求邪尽，一般不用止血法，定要等到流出黑紫色，恶血完全排尽，血液转为正常颜色方可。然其绝无滥用之嫌，对于虚寒病证多有禁忌。此法渐成时髦，尤其在大城市，肥甘厚味，麻辣盛行，血含浊气，年轻女子脸上长痘，取穴分肺热用肺俞，肝热取肝俞、胆俞等点刺放血，效果明显。再如股外侧皮神经炎（感觉障碍）当先揉掐充血，再用梅花针叩刺拔罐出血，比其他治疗方法都好。在针灸界挺有影响的贺普仁的三通法之一“强通法”实质就是用三棱针点刺放血。“强通法”体现了贺老所提出“病多气滞”的思想。他认为：“气滞则病，气通则调，调则病愈。”第二、通络法。本法是用活血通络药物以促进血液周流，络脉畅通的一种治法。汉代张仲景用旋覆花汤治肝着，鳖甲煎丸治疟母，开创了通络法之先河。清代叶天士提出“久病入络”的病理特点，并提出“凡病宜通”的治疗学思想,扩大了仲景通络法的范围.叶氏运用通络法，多取辛润，虫类药物。辛润之品多能滋阴血，宣通脉络，可用旋覆花，归尾，桃仁等，而“虫蚁迅速飞走诸灵”则可搜络脉，松透病根，追拔沉混气血之邪，可用蜈蚣，全蝎，地龙等，本法一般用于治疗病久入络或努力伤络以致脉络瘀阻，气血沉混，隐伏幽深，出现久痛，徵瘕积聚，偏瘫等一类久病顽症，多伴有脉涩，舌色紫暗等。用之临床，注意虽然“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”,但因此类药物多服、久服易破气耗血，故可配以黄芪，党参之属补气药助其搜剔逐邪，玉竹，淮山之类防其伤阴。3经络支配下的外在的经筋、皮部及其应用3.1十二经筋经筋跟软组织损伤关系密切，常用平衡对称法按揉压痛点或阳性反映区来治疗，其作用活血化瘀，消肿止痛，恢复气血正常流通。3.2十二皮部《素问·皮部论》讲：“皮者脉之布。”临床用法有三：(1)浮针刺法。即用浮针在病变周围的皮下疏松结缔组织（即浅筋膜层）针刺的一种治疗方法。“十二经脉伏行分肉之间”（《灵枢·经脉》）提示经络与皮下疏松结缔组织的关系。扫散动作为浮针疗法的特色，现代研究表明外力影响疏松结缔组织可产生压电效应。不通则痛，痛症当首选。通则不痛（2）腕踝针法。该法是用皮部、根结理论在腕踝关节部位的腧穴（尤其原络穴）用近似于“浮刺”的刺法的一种治疗方法。临床发现针刺皮下有关部位越表浅，症状消失就越捷，越彻底。临床可治疗四十多种痛症，止痛明显、疗效迅速。（3）内病外治法。中药镇痛膏（温通行气，活血化瘀），外用治疗癌性疼痛效果较好。《医学源流论》曰：“药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此至妙之法也。”4疏通经脉的常用方法引起经脉不通的因素是多方面的。《内经》提出不同的疏通方法，即“针所不为，灸之所宜”《千金方》说：“凡病皆由血气壅滞不得宜通，针以开导之，灸以温暖之。”4.1针刺法4.1.1激发针感以及控制针感传向病所的方法首先，减少进针穿皮痛，可用“左手重而多按，欲令气散；右手轻而徐入，不痛之因”（《标幽赋》）。其次，“病远道者必先使气直到病所。”因为“气到而有效”，具体操作：“用大指甲切之，其气自通行也。”或用“运气法”：“凡用针之时，必先行纯阴之数，若觉针下气满，便倒其针，令患人吸气五口，使针力至病所……可治疼痛之病。”对针感差的人[据《灵枢·行针》载“此人之多阴而少阳，其气沉而气往难。”]，欲达疏经之目的，可施行“接力”针法，或用通经接气法“若关节阻涩，气不过者，以龙，虎，龟，凤通经接气……驱运气血，顷刻周流，上下接通，可使寒者暖而热者凉，痛者止而胀者消”。4.1.2透刺手法清·周树冬《金针梅花诗钞》：“不但双穴可以前后互通，而且两经亦可以彼此