蛛网膜下腔出血诊断

蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断及治疗一、SAH辅助检查（一）CT1.CT检查的优势CT作为为SAH诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。CT检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在及发展程度，增强CT可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。CT检查可了解脑内脑室内出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。多发性动脉瘤可借助CT判断具体出血部位。2.阳性率研究表明，SAH发病1小时之内CT检查阳性率大于90%，5天后阳性率为85%，1周后阳性率为50%。2周后阳性率低于30%。3.SAHFisher分级如ppt4图表显示的是CT影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983)。SAHFisher分级（1983）共分4级，当CT显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当CT显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm(大脑纵裂、环池)或水平面(侧裂池、脚间池)长x宽＞5x3mm时，发生血管痉挛危险性较高。当CT显示脑内血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。当CT阴性或CT显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。如ppt4图表显示，改良后的Fisher分级（1997）将发生血管痉挛危险分为5级。CT未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血，发生血管痉挛危险性为3%。CT仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为14%。CT仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为38%。CT显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿，发生血管痉挛危险性为57%。CT显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为57%。（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似SAH患者CT检查阴性，且病情允许的情况下。腰穿检查应注意以下几点：1.严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常。2.出现头痛至腰椎穿刺的间隔时间至少需6h。3.离心后CSF为淡黄色,是区别于穿刺性损伤的重要特征。4.CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血。5.颅内压过高为腰穿相对禁忌证。6.蛛网膜下腔出血患者脑脊液常呈均匀血性，蛋白含量可增高、糖和硫化物水平通常正常。（三）DSA检查DSA检查为诊断蛛网膜下腔出血金标准。通过DSA确定动脉瘤的部位并发现造成蛛网膜下腔出血其他病因，如动静脉畸形、烟雾病等。血管全脑造影及脊髓血管造影有助于诊断多发性的动脉瘤。造影时机根据病情，早期可选择SAH发病3天内，高度怀疑可于3周后复查。如ppt8图表所示为DSA显示前交通动脉的动脉瘤。如ppt9图表所示为DSA显示大脑中动脉动脉瘤。（四）CTA研究表明,CTA诊断灵敏度可达95%,特异性为100%，可发现大于1mm动脉瘤。其适应证为以下几方面：1.CT疑脑动脉瘤患者。2.未手术脑动脉瘤随访患者。3.DSA(-)SAH或病情不允许作DSA患者。4.有动脉瘤家族史患者。5.DSA重要补充。如ppt11图表所示为CTA的检查资料。CTA可构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，敏感性较高的，可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。（五）MRAMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%～100%,检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97%,特异性为75%～100%。(六)颅多普勒超声检查对诊断SAH无意义，但有助于诊断和监测脑血管痉挛。可用于评价脑血管痉挛引起的血流速度变化。二、SAH诊断（一）根据临床症状及辅助检查诊断蛛网膜下腔出血临床典型症状为剧烈头痛、恶心、呕吐，出现脑膜刺激征。多数无局灶神经系统损害体征，可伴有一过性意识障碍。CT检查可以发现蛛网膜下腔、脑池、脑池高密度影，腰椎穿刺可见均匀血性脑脊液及颅压增高。部分病人可出现眼底玻璃体膜下出血，DSA检查明确病因。（二）临床怀疑急性SAH的诊断流程如ppt15图表所示为急性SAH的诊断流程。对疑似SAH患者，应先行CT检查，若CT为阳性，应进一步行DSA检查明确诊断。若DSA检查高度怀疑动脉瘤应三周后复查。复查后结果阴性则应注意随访。对疑似SAH患者，行CT检查阴影，在病情允许情况下可行腰椎穿刺排除SAH。对于明确诊断SAH患者，应进一步介入治疗。（三）动脉瘤患者临床状态(Hunt和kosnik)分级如ppt16图表所示为动脉瘤患者临床状态(Hunt和kosnik)分级，共分为6级：0级：未破裂的动脉瘤。Ⅰ级：无症状或轻微头痛、轻度颈强直。Ⅱ级：中重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹。Ⅲ级：有嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经症。Ⅳ级：昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或是自主神经功能紊乱。Ⅴ级：深昏迷、去大脑强直、频死状态。三、鉴别诊断（一）脑出血如ppt17图表所示为SAH与脑出血的鉴别要点。脑出血多发病于年龄50-65岁，常见病因为高血压及脑动脉硬化，病情于数十分钟至数小时达到高峰，可有头痛及血压增高。重症患者多见持续性昏迷。神经体征表现为偏瘫、偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失。眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血。头颅CT可见脑实质内高密度灶。脑脊液呈洗肉水样变。（二）颅内感染结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎均可出现典型脑膜刺激征。感染性疾病多数伴有发热，脑脊液检查提示炎性脑脊液。（三）瘤卒中、颅内转移瘤脑膜癌、中枢神经系统白血病等疾病可出现类似蛛网膜下腔出血的病理生理改变，如血性脑脊液等，应注意进一步检查。（四）老年人SAH老年人SAH以精神症状为主，起病较慢，脑膜刺激征不明显，可较早出现意识障碍和脑实质损害的症状和体征。应详细询问病史和进行详细体格检查，并行CT和脑脊液检查进一步确诊。（五）非动脉瘤性蛛网膜下腔出血非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血可显示中脑环池部位少量积血，发生血管痉挛比例较低且预后较好。但基底池弥漫性或前部局限出血患者病情常较重且预后不良。（六）其他易误诊情况1.症状及体征不典型患者。2.出现精神症状患者。3.癫痫发作患者。4.神经性头痛。四、治疗蛛网膜下腔出血治疗原则为控制继续再出血，防治迟发性脑血并去除病因防止复发。（一）一般处理蛛网膜下腔出血病人应住院，绝对卧床4-6周，稍抬高头部。保持病房安静，适当避光。避免一切可引起血压和颅压增高的因素。如便秘、剧烈咳嗽、打喷嚏情绪激动、过度劳累等。可根据病情使用解痉止痛药物。应注意低钠血症和低血容量症发生。长时间昏迷患者要密切观察病情变化，注意营养支持防止褥疮发生。（二）降低颅压治疗应积极进行脱水降压治疗，可使用甘露醇、速尿、白蛋白等药物，药物脱水效果不佳且合并脑疝应行脑室引流手术以挽救病人的生命。（三）防治再出血目前是否需要应用止血剂仍然存有争议。临床常使用硫氨基乙酸、止血芳酸、止血环酸、立止血、止血敏等药物防止再出血发生。（四）防治迟发性脑血管痉挛迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要死亡和致残原因。临床常用钙离子拮抗剂减轻脑血管痉挛症状。（五）防治急性脑积水急性脑积水是蛛网膜下腔出血重要的近期并发症之一，发病率约为30%。正常颅压性脑积水可选择脑内脑室内分流手术治疗。蛛网膜下腔出血数日后出现脑室轻中度扩张且伴有意识障碍或头疼加重的患者应该先保守治疗，临床可给予糖皮质激素和甘露醇治疗，必要时可行腰椎穿刺放出少量脑脊液降低颅压。若保守治疗无效，应进行持久性的脑内分流术。蛛网膜下腔出血后立即出现严重神经系统症状伴脑室明显扩大，排除颅内大量出血的情况，应尽早进行脑室穿刺引流。（六）脑脊液置换疗法腰椎穿刺释放脑脊液，每次缓慢放出10-20毫升，并缓慢注入人工脑脊液，每周两次，可降低颅内压减轻头疼。应注意诱发脑疝、导致颅内感染或再出血风险。（七）手术治疗手术治疗可祛除病因、及时止血、预防再出血、血管痉挛和防止复发。手术时机的选择一直存在争议。对于先天性动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血手术治疗时机选择，50～60年代主张1周以后行延期手术，70～80年代主张早期手术。目前仍然存在争议。目前比较一致做法为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人主张尽早进行手术。Ⅳ、Ⅴ级且伴有脑内血肿患者主张急诊手术，若无脑内血肿应延期手术，是否进行手术应根据患者具体情况进行调整。五、预后蛛网膜下腔出血患者的预后与动脉瘤患者临床状态分级有明显关联。Ⅱ级患者预后较好，Ⅳ、Ⅴ级患者预后极差。动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的患者中12%于接受治疗前死亡，20%患者死于入院后并发症。2/3存活患者遗留残疾。