话说ERCP.

ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做Ｘ线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为ERCPERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的重要诊治方法1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP。经过30多年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法。90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。90年代以后以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治疗中。以治疗性ERCP占绝大多数北京地区，上海地区，天津，广东ERCP开展普及县级医院可以常规开展ERCP成功率由70年代84％提高到90年代91％我院已成功开展ERCP，常规进行ERCP.EST.内镜下胆总管取石.胆管内外引流治疗梗阻性黄疸.胆管细胞刷检等操作。我院拥有先进的ERCP设备，拥有强大技术团队。也得普外科及介入室等相关科室的大力支持。诊断性ERCP：用于怀疑有胆系、胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断，是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准治疗性ERCP：胆总管结石诊治胆管良恶性狭窄的诊治胰腺疾病的诊治适应证：1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者.2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者.3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者.4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者.胆总管结石的ERCP诊治胆管良恶性狭窄的ERCP诊治十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术胰腺疾病的ERCP诊治微创治疗方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后尽快LC（腹腔镜胆囊切除术）治愈率高，残余结石率低创伤小，恢复快，并发症少内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以避免胆总管探察取石并留置T型管ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结石也可再次内镜下取石传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点：1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代医学现代化、高科技化的特征。2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。4、ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降低。对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。ERCP↓ERBD↓反复更换是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。通过血液检验和一线的影像检查(如腹部超声、CT,MRI/MRCP等)，通常可确立诊断。ERCP作为二线的检查手段，于上述检查仍不能确诊，或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断。胆管造影检查(ERC)具有较高的敏感性和特异性细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足30%ERCP下实施经口胆道镜检查经乳头插入高频超声探头(1230MHz)，Ultrasonography,IDUS)诊断胆管恶性狭窄的敏感性和特异性在85%左右内镜下鼻胆管引流(ENBD)①手术前短时间减压引流②合并化脓性胆管炎;③胆管引流区域十分有限的病例，或治疗效果难以判断，用作“试验性”引流;④治疗方案尚未确定，可用作“过渡性”引流。内镜下鼻胆管引流(ENBD)德国Soehendra教授1979年率先报道与ENBD比较恢复了胆汁的生理流向，术后无需特殊护理，适于长期引流恶性肿瘤所致胆道梗阻良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄段支撑使用胆瘘主要用于不能根治性切除的恶性胆管狭窄/梗阻的治疗，最好是引流胆系较丰富、预计存活期超过6个月的患者EMBD和ERBD（金属／塑料支架）胆管恶性梗阻总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支架更高，平均通畅期在9～12个月，总的临床疗效优于塑料支架，尤其对于预计生存期超过6个月的病例具有更高的成本效益比BatailleL,GIE2002;55:740.根据胆管狭窄部位ENBDERBD乳头部嵌顿--直接用内镜取出ERCP↓EST↓取残蛔虫ERBD／ENBDABP是指由胆道疾病(如结石、寄生虫、乳头狭窄等)引发的急性胰腺炎。在我国胆源性是急性胰腺炎最常见的病因，占55.4%～58.7%。怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、CT,MRCP,EUS等检查，有以下情况可确诊或高度怀疑ABP:①胆红素、转氨酶、转氨酶升高，②影像检查发现胆管结石或胆管扩张。建议选用非创伤性检查手段(如MRCP,EUS)确立诊断，EUS对胆管微小结石的诊断价值更大，不建议实施诊断性ERCP，尤其是ABP可能性较低的患者。重症ABP，或最初判断是轻症病例但在治疗中病情恶化者，条件许可应行紧急ERCP;重症ABP建议在发病72h内(最好在住院24h内)行ERCP/EST，有利于降低并发症和死亡率。轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行紧急ERCP，除非存在胆道感染或梗阻;当胆源性胰腺炎恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术(如LC)。ABP的内镜下治疗应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，切实达到解除胆道梗阻和控制感染的目的。胆石性胰腺炎ERCP过程中不论是否发现结石一般均应行括约肌切开(EST);如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石;病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施(如鼻胆管引流)，待病情稳定后再择期介入去除病因。ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和不完全型两个亚型。高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查，还可了解胰腺实质的影像改变，有逐步替代ERCP进行诊断的趋势。无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗。大量的临床荟萃资料显示，内镜治疗的症状缓解率(69.4%)与手术治疗的效果(74.9%)相当。主副胰管完全分离主副胰管之间有交通内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。为预防支架引起胰管损伤，建议行副乳头切开加支架短期引流;如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间;如有胰石存在，可应用各种方法(包括ESWL)予以清除。SOD是急性复发性胰腺炎的重要原因，约占不明原因胰腺炎的1/3～2/3，常见于女性及胆囊切除术后患者。SOD诊断的金标准是ERCP下进行括约肌压力测定(SOM)，括约肌基础压力40mmHg有助于诊断的确立。怀疑SOD的患者进行ERCP/SOM具有较高的风险，术后胰腺炎(PEP)的发生率高达20%～30%。建议降低灌注速率(每腔0.050.1ml/min)，采用吸引式或固态测压系统，限制胰管测压时间，有助于降低PEP的风险。I型患者可不必行SOM，可直接接受括约肌切开(EST)治疗;II型、III型患者在行EST前可考虑实施SOM。早期的假性囊肿有自行吸收的可能，无症状的小囊肿一般无需处理;如果囊肿持续存在、迅速增大(≥6cm)、伴有临床症状(如腹痛、胃流出道梗阻、黄疸等)、出现并发症(如感染、出血、破裂等)时需进行临床处理。胰腺假性囊肿的处理首选内镜治疗，不适合内镜治疗或内镜处理失败的病例可考虑经皮引流或手术治疗。内镜下引流胰腺假性囊肿的成功率可达82%～89%，复发率4%～18%，其疗效与手术治疗相仿。内镜下胰腺囊肿引流可采用经乳头引流、经胃肠壁造瘘引流，或两者联合应用。经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。经乳头引流失败或效果不佳时，可考虑经胃肠壁造瘘引流。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流。内镜下经胃肠壁造瘘引流，适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离10mm的有症状假性囊肿。穿刺前建议行EUS检查，选择合适的病例及最佳穿刺部位，必要时也可在EUS引导和/或X线监视下完成穿刺置管。内镜下治疗已成熟的胰腺坏死灶、胰腺脓肿尚存争议，但对于有经验的内镜医生和单位，可选择性开展经胃肠壁造瘘引流和/或坏死组织清除术;一些回顾性系列报道显示该方法有较好的近期疗效，但远期疗效尚待进一步观察。谢谢！