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血型抗体对新生儿溶血病的诊断及治疗的意义济南血站李小飞2014.12.17一、血型抗原及抗体的研究进展二、血型抗体对孕产妇的意义三、母婴不合新生儿溶血病四、病例介绍主要内容一、血型抗原及抗体的研究进展血型是对血液分类的方法，通常是指红细胞的分型，其依据是红细胞表面是否存在某些可遗传的抗原物质。已经发现并为国际输血协会承认的血型系统有30种，其中最重要的两种为“ABO血型系统”和“Rh血型系统”。MNS、P、Lutheran、Kell、Lewis、Duffy、Kidd、Diego、Yt、XG、Scianna、Dombrock、Colton、Landsteiner-Wiener、Chido/Rodgers、Hh/孟买、Kx蛋白、Gerbich、Cromer、Knops、Indian、Ok、Raph、JMH、Ii、Globoside、GIL。一、血型抗原及抗体的研究进展各种血型抗原在个体发育不同阶段强度是不相同的。1、新生儿的ABO及Lewis抗原与其相应的抗体之反应较成人细脆弱。2、i抗原只出现在胎儿，且与先天性白内障有关；成人则为I抗原。3、Yta及Xga抗原在新生儿红细胞上稍较成人红细胞弱。4、Rh、Kell、Duffy、Jk、MNSs、Di及Do等系统的抗原在出生时已发育完全。5、Chido血型的抗原在新生儿血浆中可以检出，但在红细胞上不能发现。6、血型的亚型，特殊遗传方式cisAB等。一、血型抗原及抗体的研究进展血型抗体根据抗体在体内出现是否有可查觉的抗原刺激，有所谓“天然抗体”及“免疫性抗体”之分。凡未经抗原刺激就在体内的血清中出现的抗体，叫做“天然抗体”；机体受同种或异种抗原的刺激后血清中所产生的抗体，叫作免疫性抗体。血型抗体免疫性抗体是指机体受同种或异种抗原刺激后处于超免疫状态而产生的抗体。输血、妊娠是产生同种免疫抗体的主要原因。IgG型血型抗体抗球蛋白不规则抗体1、定义：不规则抗体检查也称红细胞抗体检查。不规则抗体是指抗Ａ、抗Ｂ以外的血型抗体。ＡＢＯ系中的亚型,变异型抗Ａ1或某种抗Ｂ等抗体,也称为不规则抗体。其多为ＩｇＧ抗体。2、产生途径：主要是经输血或妊娠等免疫刺激产生,在盐水介质中不能凝集而只能致敏相应抗原的红细胞,必须通过特殊介质才能使致敏红细胞出现凝集反应。临床上通常所称的“同型血”实际上是指ＡＢＯ血型系统和Ｒｈ血型系统相同,其它红细胞血型系统未必相同。不规则抗体筛查的意义1、对需要输血治疗的患者，进行不规则抗体筛查，可以有助于血液选择，从而有充分的时间来选择不含有针对某抗体的相应抗原的血液，从而防止因为输注含有某抗体相应抗原的血液而引起溶血性输血反应，保证输血安全。2、孕妇进行不规则抗体筛查，可以尽早发现不规则抗体，可以在孕期进行新生儿溶血病的预防和治疗，减少不规则抗体对胎儿或新生儿带来的伤害，减轻新生儿溶血病的程度，提高胎儿或新生儿的身体素质。患者体内不规则抗体统计抗E6231%抗D5728%抗Ec3015%抗M147%抗Jkb73%其它3316%抗E62抗D57抗Ec30抗M14抗Jkb7其它33O型血孕妇抗A或抗B血型抗体检测预测新生儿溶血病工作仅仅是冰山一角二、血型抗体对孕、产妇的意义随着社会的开放，二胎政策的放开，有流产史和妊娠史的孕妇越来越多，因此产生血型抗体的概率就越大，仅仅查O型血孕妇的抗A抗B抗体效价是远远不够的。病例1：抗M抗体导致孕妇4-5月份流产2例报道应对策略：1、血型抗体筛查：流产患者或孕妇初期及孕28-32周普查不规则抗体筛查。2、药物治疗孕妇服用维生素C、维生素E、维生素K，静脉注射葡萄糖液，吸氧等，可以增强胎儿的抵抗力，防止窒息。苯巴比妥为酶的诱导剂，有促进肝脏清除胆红素的功能。新生患儿输白蛋白，能结合胆红素以预防核黄疸症。另外，也有人提出，给孕妇口服菌陈冲剂作为预防措施，对防止流产、早产、死胎及减轻HDN的症状可能有某些效果。3、血浆交换应用血细胞分离机进行血浆置换，对已致敏的孕妇降低其抗体效价，把孕妇体内含有与胎儿红细胞相对应的IgG性质抗体的血浆抽出来，输入正常人血浆，使抗体效价降低到最低限度以减轻胎儿受害程度。应对策略：4、提早分娩孕妇过去若有死胎或黄疸婴儿史,估计本次死胎的可能性增大,再加上孕妇Rh抗体效价在64以上,胎儿心音又出现杂音，妊娠后腹围异常增大时，羊水增多等可考虑提前引产。5、宫内输血Liley于1963年根据红细胞注入腹腔后,可经过腹腔间皮细胞间的小孔进入淋巴管然后进入血循环,不影响红细胞寿命的研究而采用宫内输血的方法。此法可防止胎儿贫血,减少死胎。6、对有抗体的孕妇需要特殊备血做准备。例如抗E抗体的孕妇需要输E抗原阴性的血，需要提前备血。附：宫内输血1、发展简史：宫内输血有40余年的发展史。1963年，Liley首次采用X线羊膜腔胎儿造影法将红细胞输入胎儿腹膜腔内，治疗严重Rh溶血性贫血获得成功。直到1985年后，脐静脉输血开始用于临床。1986年Jacquetin在B超引导下经胎儿脐静脉换血成功。结论：经脐静脉输血可以准确评估贫血程度、输血量，纠正胎儿贫血，减轻胎儿水肿，目前已成为最佳且成熟的治疗胎儿宫内血型不合溶血性贫血的主要方法。宫内输血2、宫内输血目的：为了在出生前防止胎儿水肿，保证新生儿存活的基础上尽可能延长胎龄（临床上一般至妊娠36-37周），尽可能减少其他侵入性操作，避免胎儿流产的风险。3、指征：各种原因引起的胎儿严重贫血和血小板减少症。4、评估办法：抗体效价，超声结果（胎儿大脑中动脉超声检查）及羊水检查三、母婴血型不合新生儿溶血病新生儿溶血病（简称HDN）是指母婴血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的IgG血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。凡是以IgG性质出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病，以ABO系统最常见，其次为Rh系统，其它血型系统不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有报道，但极少见。抗P1、抗Lea、Leb等属IgM性质，不能通过胎盘，故不会产生HDN。母婴血型免疫学作用图解胎儿通过胎盘与母体交换物质，包括红细胞。阳性红细胞母体血液循环侵入母体的阳性红细胞胎儿血液循环经胎盘出血经胎盘出血母体血液循环母体血液循环中存在的抗体可以通过胎盘进入胎儿血液来自母体的抗体结合到胎儿阳性红细胞上胎儿血液循环胎儿期母体肝脏帮助胎儿处理的绝大多数游离胆红素。出生后的新生儿胆红素积累在体内。可造成严重新生儿溶血的抗体ABO系统Rh系统（D,E,c,Ce,cE,e,C)Kell系统(Kandk),Duffy系统(Fya),Kidd系统(JkaandJkb),MNSs系统(M,N,S,ands)2、ABO-HDN的特点ABO血型不合新生儿溶血病是由于母婴ABO血型不合，母体的IgG抗A或抗B经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞引起HDN。由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生免疫性抗A及抗B抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新生儿溶血病可以在第一胎就发病。由于ABOHDN的发病程度与母体内IgG抗A、抗B的效价有一定相关性。因此，可以定期检测孕妇体内IgG抗A（B）的效价来判断胎儿的受害情况，如果母体内IgG抗A（B）效价随着孕期增加而增长，提示胎儿受害的可能性增大。患儿出生后第二天出现黄疸，5天达高峰，一般有贫血，肝脾肿大等症状，严重者可引起核黄疸，智力低下或胎儿水肿。ABO-HDN的严重性抗体抗A抗B例数12497换血例数1910换血%15.310.3抗A不换血换血例数抗B不换血换血例数数据来自上海儿童医院近10年总结资料3、Rh-HDN的特点初次免疫：1mLRh(+)RBCs可以使15%Rh(-)孕妇免疫250mlRh(+)RBCs可以使70%Rh(-)孕妇免疫2～6月后产生可检出的抗体第一胎通常不受害3、Rh-HDN的特点1、大部分RhHDN发生在母亲是Rh阴性的情况，抗体种类有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，汉族人中大约60%与抗D有关。2、RhHDN也可发生在Rh阳性的母亲，这是由于母、婴的C、c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结果，汉族人RhHDN中约37%与抗E有关，其它抗体引起的HDN机率较低。3、Rh阳性的Du型人也可产生抗D；母亲为Rh阴性，胎儿为Du型也可发生RhHDN。4、患儿出现黄疸的时间早，病情一般较重，易出现贫血、黄疸（核黄疸）、肝脾肿大，甚至水肿等症状，如果不及时治疗可引起新生儿死亡。近年引起HDN的Rh抗体数据来自上海儿童医院122例引起HDN的Rh系统抗体73%22%2%2%1%抗D抗E(Ec)Anti-c抗C(Ce)Anti-CcEe新生儿溶血输血和换血血源选择①ABO的HDN：选择O型洗涤红细胞加AB型新鲜冰冻血浆。②Rh系统的HDN:选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿的悬浮红细胞或洗涤红细胞加与患儿ABO血型相同的新鲜冰冻血浆。③Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母亲O型洗涤红细胞，加AB型血浆。新生儿配血注意事项1、当母婴的ABO血型配合时，采用母亲血清作主侧配血试验。2、当母、婴的ABO不配合，患儿血清游离抗体试验又为阴性时，应以患儿的红细胞放散液代替血清作主侧配血。3、当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时，次侧配血试验阳性不作为配血禁忌考虑，只求主侧配合即可。四、病例介绍病例2抗E+c抗体导致新生儿溶血病，E抗原漏检导致换血失败。当时患儿血红蛋白81g/l，胆红素902.9umol/l；患儿在当地医院换过血，换血后胆红素有所下降之后又迅速上升。经过一系列的检测后发现该患儿的血清中有复合抗体E+c抗体。对比在当地的检查报告单发现，当地只检测到c抗体，漏检E抗体导致换血失败。患儿换血后效果较好，病情得到了有效控制，胆红素从902.9umol/l降到了246.5umol/l；血红蛋白从81g/l升到了121g/l，患儿终于得救。四、病例介绍病例3抗K抗体导致的新生儿溶血病——汉族人群首次报道患儿贫血较重，胆红素高。经试验发现该患儿的试验结果与普通患儿不同，虽试验结果较轻，但临床症状较重，经进一步试验又发现进口的抗筛细胞和国产的普细胞结果不相符。在欧美Kell和ABO、Rh被并列为3大血型系统,在输血中具有较重要的意义，抗-K、抗-k都会引起严重的溶血性输血反应和新生儿溶血病。白种人中大约9%是K阳性，因而在西方国家K抗原鉴定是作为献血者和患者血型检查的常规项目，亚洲人群中大多都忽略不计。一般认为中国汉族人K抗原频率几乎为零，因此国产的普细胞中没有K抗原的细胞，无法鉴定出该抗体。四、病例介绍病例4、因正反定型不符发现cisAB罕见血型一例cisABcisABcisABoo病例介绍病例5高效价抗D遮断RhD抗原一例报道新生儿出生一天，高胆红素血症，黄疸严重，临床血型检测为Rh阴性，母亲为Rh阴性。四、病例介绍病例6抗E抗体导致慢性溶血病误诊为溶血性贫血一例患儿溶血，贫血，直接抗人球蛋白实验阳性，胆红素高等实验室检测和临床症状符合溶血性贫血。（最多6个月检测到抗体）病例7肺炎支原体感染引起溶血性贫血一例病例8大量病种球蛋白用后致血型抗体溶血性贫血一例让我们一起做好输血工作！联系方式：xf_li0207@sina.com新浪微博：辰雨0207电话：15552889799结束语