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血府逐瘀汤2016.08一、方源清·王清任《医林改错》《医林改错》上下两卷。王清任“访验四十二年，方得的确，绘成全图”，感叹：“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦？治病不明脏腑，何异于盲子夜行？”《医林改错》知非子序云：“上卷著五十种血瘀之症，以三方治之；下卷论半身不遂，以一方治之，并审出未病以前四十种气虚之形症，非细心何能至此！”一、方源血府逐瘀汤清·王清任《医林改错·卷上》•血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。一、方源•惟血府之血，瘀而不活，最难分别。后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时，再轻者，或烧一时，此内烧兼身热而言。•立通窍活血汤，治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。•补阳还五汤，治半身不遂，口眼歪斜。•少腹逐瘀汤，治少腹积块疼痛，种子如神。•身痛逐瘀汤，治痹症有瘀血（冰成风寒已散）。通窍活血汤：顶焦颅腔身痛逐瘀汤：周身神经及血管、髓系血府逐瘀汤：上焦胸腔心系、肺系膈下逐瘀汤：中焦肝系、胃系少腹逐瘀汤：下焦衍系、溲系四焦八系说二、组成当归三钱生地三钱桃仁四钱红花三钱枳壳二钱赤芍二钱柴胡一钱甘草一钱桔梗一钱半川芎一钱半牛膝三钱•明清：•1斤＝596.8g1两＝37.3g1钱＝3.73g•1分＝0.373g1厘＝0.0373g1毫＝0.00373g•【用法】水煎服。•【功用】活血化瘀，行气止痛“疏其气血，令其调达，而致和平。”•【原书方歌】血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。二、组成•附方：通窍活血汤赤芍、川芎各3g,桃仁(研泥)、红花各9g，老葱(切碎)3根，鲜姜(切碎)9g，红枣(去核)5g，麝香(绢包，五厘)0.15g，黄酒250g。•附方：膈下逐瘀汤灵脂(炒)、川芎、丹皮、赤芍、乌药各6g，当归、桃仁(研泥)、红花、甘草各9g，延胡索3g，香附、枳壳各4.5g。•附方：少腹逐瘀汤小茴香(炒)1.5g，干姜(炒)、官桂、延胡索各3g，没药、川芎、赤芍、灵脂(炒)各6g，当归、蒲黄各9g。二、组成•附方：身痛逐瘀汤秦艽、羌活、香附各3g，川芎、甘草、没药、灵脂(炒)、地龙(去土)各6g，牛膝、桃仁、红花、当归各9g。•附方：补阳还五汤黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。•附方：复原活血汤李东垣《医学发明》柴胡桃仁各15g，栝楼根当归各9g，红花甘草穿山甲(炮)各6g，大黄18g三、主治•《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》（十九项）：头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热•《方剂学》连建伟主编，2005年10月第1版：胸中血瘀证。胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺有定处，舌质黯红，或舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇黯或两目黯黑，脉涩或弦紧。此外，亦可用治呃逆日久不止，饮水即呛，干呕，内热瞀闷，心悸怔忡，失眠，急躁易怒，入暮潮热等因瘀血所致的病证。四、方解1、病因病机：本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中血府血瘀（气机郁滞）邪阻胸中，清阳不升胸痹，头痛血瘀→气滞急躁易怒肝胃不和胃气上逆→呃逆，干呕瘀久化热犯胃→呃逆、干呕瘀热→入暮潮热扰心→心烦瘀阻气机心失所养→心悸、失眠舌暗红、边有瘀点瘀斑，脉涩四、方解2、方解1：君桃仁破血行滞而润燥红花活血祛瘀以止痛臣川芎活血化瘀赤芍活血化瘀、凉血牛膝活血，引瘀血下行佐1当归活血养血，祛瘀不伤正生地清热凉血，滋阴养血佐2桔梗升：开宣肺气，载药上行枳壳降：胸、脘、腹之气柴胡疏理肝气，和枳壳相配，调整气机、肝脾兼顾使甘草养胃气，安定中气，配合芍药止胸痛四、方解2、方解2：血府逐瘀汤=四逆散+桃红四物汤+桔梗+牛膝四逆散：柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征：腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。另外日本汉方医家细野氏提出“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。”桃红四物汤：以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。五、配伍意义•活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；•祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；•升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。六、禁忌方中活血祛瘀药较多，非确有瘀血之证，不宜使用；孕妇忌用；七、名医方论1、唐宗海《血证论》：王清任著《医林改错》，论多粗舛（chuǎn），惟治瘀血最长。所立三方，乃治瘀血活套方也。一书中惟此汤歌诀“血化下行不作痨”句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之纂祥，并采此语为印证。•去瘀为治血要法。用花蕊石散。令瘀血化水而下……顾旧血不去。则新血断然不生。而新血不生。则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长。则小人之道亦不消。须知瘀血之去。乃新血日生。瘀血无处可留。迫之不得不去。故或化而走小便。或传而入大肠。七、名医方论•2、周凤悟《实用方剂学》：全方以桃红四物与四逆散（枳壳易枳实）合方，再加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，加桔梗开胸膈之气（与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结），牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。配合成方，不仅适用于血瘀所致的上述病证，并可作为通治一切气滞血瘀之方。七、名医方论3、血府的认识：•王清任：“膈膜以上，满腔皆血，故名血府”。“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”•内经：《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·经脉》说：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流……血先死”，《灵枢·贼风》云：“若有坠堕，恶血在内而不去……血气凝结。”七、名医方论4、血瘀证的认识：•王清任：“头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。”•邢斌（方证相应）：血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。邢斌《半日临证半日读书》•《中医诊断学》朱文锋主编，新世纪第二版：“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。七、临床运用《方剂学》连建伟主编，2005年10月第1版：•辨证要点：胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑。•加减法：瘀痛入络，加全蝎、山甲、地龙、三稜、莪朮等；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等；血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰等；胁下有痞块，属血瘀者，加丹参、郁金、庶虫、水蛭等。•常治疾病：冠心病、风心病、胸部挫伤、肋软骨炎、慢性肝炎、神经官能症、脑震荡后遗症等七、临床运用方证相应邢斌《半日临证半日读书》：心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)面色不华、黄褐斑月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等舌、脉并不重要七、临床运用适应病症《中国历代名医学术经验荟萃丛书》：•神经精神系统病症：如头痛、偏头痛、三叉神经痛、神经衰弱综合征、脑外伤后遗症、脑水肿、脑血管病、癫痫、脑囊虫、脑积水、脑动脉硬化、眩晕、麻痹震颤、精神分裂症等。•心血管系统病症：如冠心病、心绞痛、肺源性心脏病、风湿性心脏病、无脉症、血栓性静脉炎等。•消化系统病症：如溃疡病、慢性肝炎、肝脾肿大、呕吐、呃逆等。•妇产科病症：如原发性痛经、流产后腰痛或出血、产后身痛、月经失调、不孕症、子宫肌瘤、慢性盆腔炎等。•其它：色素沉着、尿血、多汗症、低热、乳房纤维瘤、三叉神经痛、脑瘤、慢性荨麻疹、痒疹、慢性咽炎、盗汗、哮喘、胸壁挫伤、视网膜静脉血栓形成及急性弥漫性血管内凝血等等。八、现代研究1.心脑血管方面：抗血小板聚集，扩张血管增加缺血器官血流量，抗心肌缺血损伤，改善心功能、抗心律失常，降血脂和抗动脉粥样硬化，改善血液流变学和微循环、抗缺氧2.肝病方面：抗肝纤维化3.外科方面：抗炎、镇痛4.肿瘤方面：调节免疫、抗肿瘤5.情志疾病：改善肝硬化患者失眠、降低卒中患者血浆皮质醇水平、改善焦虑、抑郁参考文献略九、验案十则案一(邢斌医案)•黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。•主诉：人流后未转经41天。•病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口干，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。•处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。•另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。九、验案十则案一(邢斌医案)患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。•患者12月9口曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和，治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。•本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切中病机。九、验案十则案二(颜德馨教授医案）•苏某某，男，42岁，2002年1月8日初诊。•主诉：失眠2年余。•病史：因工作压力大，精神紧张引起。曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁证，服用罗拉、宁心宝、六味地黄丸等药，症状未见好转，每于情志不遂时加甚，自觉十分痛苦。刻下每晚上床后2小时尚无法入眠，甚则彻夜难眠，入睡后易醒，醒后1~2小时也难以续睡，每晚上睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。白天工作受到严重影响，伴有心悸、耳鸣、寡欢抑郁，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。证属情志内伤，肝失条达，气滞血瘀。治宜疏肝调血，活血祛瘀，养血安神，方用血府逐瘀汤加减。九、验案十则案二(颜德馨教授医案）•处方：桃仁12g，红花9g，川芎15g，当归15g，赤芍15g，生地15g，柴胡9g，桔梗9g，枳壳9g，牛膝15g，甘草8g，龟板(先煎)15g，黄连3g。每日1剂，水煎服。嘱停服罗拉等药。•1月15日复诊，上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡3~4小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。药已中病，原方再进7剂。1月22日三诊，半小时即能入睡,，醒后易续睡，每晚可睡5~6小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面