血栓与止血功能障碍性疾病

血栓与止血功能障碍性疾病新乡医学院第一临床学院内科学教研室闫轶鹏13503433504概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治第一讲止血与血栓…概述概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第二讲ITP第一讲概述概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治复习血栓：是在一定条件下，血液有形成分在流动血液中，在血管或心脏内膜表面形成的一种凝块或沉淀物，它可发生于任何血管内。止血：则是由于血管破裂在破裂部位产生凝血块的过程。血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血的病理过程血液循环收缩内皮细胞分泌…TF黏附聚集释放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纤维蛋白③一、概念因止血机能异常自发性出血或轻度血管损伤后过度出血不止为特征的疾病出血性疾病在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程称为血栓性疾病由于止血与抗血栓平衡功能失调所致的临床综合病征，称为血栓与止血功能障碍性疾病。抗血栓止血血栓与止血调节机制血栓血管因素血小板因素凝血因素出血二、病理生理血管壁血小板凝血机制VWFTF胶原促栓（一）血管因素平滑肌胶原纤维弹性纤维抗栓u-PAt-PAATTMTFPI血管内皮细胞受损（一）（二）内皮细胞损伤后效应——释放更多的促栓物质血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损FⅧ:CVWF2.VWF（血管性血友病因子）1.内皮素、血管紧张素血管进一步收缩1926……芬兰……ErikvonWillebrand家族中发病者32/66血友病？病人FⅧ:C1953…….病人FⅧ:C正常血浆病人FⅧ:C血友病血浆5.凝血酶调节蛋白(TM)启动蛋白C系统（抗凝）4.基底胶原暴露FⅫ启动内源性凝血3.TF启动外源性凝血（二）血小板因素血小板——四处堵漏的快速反应部队主要功能血栓形成参与止血膜内容物收缩蛋白肌动蛋白等GPⅡb-ⅢavWFGPⅠb-Ⅸ胶原纤维血小板血小板血小板血小板黏附聚集血小板血栓素A25HTPF3凝血反应FⅫFⅪ前激肽释放酶高分子量激肽原FⅫaFⅪa诱导更多的血小板聚集ADP、肾上腺素血小板的释放反应缩血管前激肽释放酶血管因素血小板因素有序、逐级放大的激活凝血因子纤维蛋白形成白色血栓红色血栓（三）凝血因子的作用生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。活化——始动因素是血管损伤ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅪⅪaⅩⅤ凝血酶原纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纤维蛋白③Ⅰ13组织损伤Ⅶ37PF3Ca+++13aPF3Ca++9a89血管内皮损伤1212a1111a105211Ca++10a5aPF3①凝血活酶2a②1a③激活因子,加速稳定性纤维蛋白形成Ⅻ反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此作用远远强于凝血活酶的作用诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化和释放反应激活因子Ⅻ激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性凝血酶1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶反馈性加速凝血酶原向的转变，此种作用远远强于凝血活血管壁受损TF释放启动外源凝血释放5-HTTXA2胶原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓与止血的病理过程血肿压迫血管收缩血流变缓ET启动内源凝血血栓形成止血血栓与止血的病理过程抗凝系统凝血系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白抗凝系统细胞抗凝体液抗凝血管内皮细胞单核–巨噬细胞系统抗凝血酶（AT）系统蛋白Ｃ（PC）系统组织因子途径抑制物（TFPI）1．抗凝血酶（AT）系统：包括AT和肝素PSPCPSAPCTM凝血酶原PF3Ca++ⅨaⅧ2．蛋白Ｃ（PC）系统包括PC、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶Ⅹ3．组织因子途径抑制物（TFPI）FⅩaTF/ⅦaCa++PF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶③ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫATATAPCAPCTFPITFPIAPC纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）纤溶酶原激活物（激肽释放酶--内源）（t-PA、u-PA--外源）纤维蛋白降解产物（FDP）…..纤维蛋白溶解系统成员：交联纤维蛋白D二聚体……纤溶酶相关抑制物血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血的病理过程血液循环收缩内皮细胞分泌…TF黏附聚集释放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露血管壁损伤血管壁受损出血血栓形成血小板数量与活性血小板数量与活性升高血栓形成降低出血凝血机制紊乱凝血活性升高血栓形成降低出血FⅧ活性增强FⅦ活性增强高纤维蛋白原血症高凝血酶原血症凝血活性增强凝血活性降低FⅧ缺陷血友病甲FⅨ缺陷血友病乙FⅪ缺陷FⅪ缺乏症FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏vitK缺乏、严重肝病纤维蛋白原缺陷重症肝病、溶栓治疗纤溶调节机制紊乱纤溶活性升高出血降低血栓形成三、分类血管壁血小板凝血↓抗凝↑血小板异常质量异常数量异常先天遗传和获得性生成减少再障白血病破坏增多ITP消耗过多DICTTP凝血↓抗凝↑外源性凝血功能障碍V-K缺乏症内源性凝血功能障碍血友病循环血中抗凝物质增多DIC血管壁异常遗传性遗传性毛细血管扩张症代谢性败血症、过敏性紫癜、坏血病、烟酸缺乏症等凝血↑抗凝↓血栓形成易栓症血栓与出血性疾病四、临床表现出血症状血栓形成倾向血栓与出血并存出血性症状血管壁功能缺陷血小板异常皮肤粘膜自发性出血为主外伤后出血不止，或者深部肌肉血肿、关节腔出血等。如血友病的出血如果表现为皮下出血：大面积的淤血斑凝血功能缺陷血栓倾向凝血与抗凝血功能缺陷所致的血栓以静脉系统血栓为主，尤其是深静脉血栓形成，亦可表现为微血管内血栓或动脉系统血栓。出血与血栓并存如：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、原发性出血性血小板增多症等五、实验室诊断筛选试验确诊试验特殊试验凝血异常筛选试验出血时间毛细血管脆性试验血管异常血小板异常血块收缩试验血小板计数出血时间毛细血管脆性试验活化部分凝血活酶时间凝血酶时间凝血酶原时间TTAPTT延长各因子血浆水平减低（血友病、vWD）严重凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症（肝脏疾病、口服抗凝剂、肠道灭菌综合征、应用肝素等）血友病甲血友病乙FⅪ缺乏正常血浆硫酸钡吸附血浆（缺Ⅸ）正常血清(缺Ⅷ)APTT纠正试验----血友病纠正不纠正纠正纠正纠正纠正不纠正患者血浆纠正纠正PT延长少数情况下可为单因子缺陷（遗传性），可作PT纠正试验鉴别之。往往为复合凝血因子缺陷慢性肝病维生素K缺乏口服抗凝药敌鼠钠中毒TT延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝不能纠正纤维蛋白原异常高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。量增高严重肝病营养不良DIC减低老年人、慢性感染肿瘤、应激、口服避孕药期间等APTT、PT、TT缩短高凝状态——DIC的高凝期、血栓栓塞性疾病（心肌梗死）易栓症…..确诊试验血管异常血小板异常凝血异常血vWFET-1TM血小板形态平均体积血小板粘附、聚集功能PF3有效性测定血小板α颗粒膜蛋白血小板相关抗体PGIb、Ⅱb/Ⅲa血浆vWF含量凝血第一阶段凝血第二阶段凝血第三阶段凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、13抗原及活性测定等凝血第一阶段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅲ等（抗原及活性）凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性抗凝异常纤溶功能AT抗原及活性凝血酶-抗凝血酶复合物PC及相关因子FⅧ:C抗体狼疮抗凝物/心磷脂类抗凝因子FDP及D二聚体测定纤溶酶原测定纤溶酶原激活物测定纤溶酶原激活物的抑制物测定病因学防治:防治基础病避免使用一些药物自我防护：对症：止血：替代、药物……六、防治ITP1确定是否为出血性疾病2大致区分使血管、血小板异常，或凝血障碍3判断是数量异常或质量缺陷4通过病史、家系调查等初步确定或获得性5为先天性遗传性应行基因等分子生物学检查诊断步骤1、血小板异常出血时间延长、血块收缩不良血小板计数正常血小板功能测定血小板计数减少骨髓检查血小板抗体测定2、血小板功能测定血小板形态观察血小板粘附试验血小板聚集试验其它利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、Ⅱb/Ⅲa及血浆vWF含量等。中国队要射门了闪idiopathicthrombocytopenicpurpuraITP第二讲特发性血小板减少性紫癜新乡医学院一附院血液内科张东辉提纲概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗一、概念机体的免疫功能紊乱产生抗自身血小板抗体血小板寿命缩短过度破坏生成障碍外周血中血小板减少出血症状急性型慢性型二、病因与发病机制血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏血小板细胞毒T细胞直接破坏血小板自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡二、病因与发病机制急性ITP：病因—病因不明的病毒感染等发病机制—病毒相关性抗血小板抗体病毒抗原-抗体复合物血小板表面Fc受体+病毒组分结合于血小板表面改变了其结构自身抗体形成其抗原性发生改变单核巨噬细胞系统（脾）清除二、病因与发病机制慢性ITP：病因—多数不清发病机制—血小板相关抗体抗血小板抗体产生部位血小板破坏的机制和场所另：遗传因素(与HLA-DRW9、HLA-DQW3阳性密切相关)雌激素血小板破坏场所必须存在的三种物质基础：抗原抗体巨噬细胞主要器官：脾脏、肝脏、骨髓三、临床表现1.起病成人隐匿2.出血倾向大多轻而局限，易反复3.乏力4.血栓形成倾向5.其他四、实验室检查血小板骨髓象其他少数可有正细胞或小细胞低色素性贫血少数可发现自身免疫性溶血Evans综合征原巨—幼巨—颗粒巨—产板巨—裸巨血小板血小板计数减少血小板平均体积偏大出血时间延长骨髓象1.骨髓巨核细胞数量正常或增加2.巨核细胞发育成熟障碍3.有血小板形成的巨核细胞显著减少4.红系及粒单核系正常五、诊断1、至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常2、体检脾不大3、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4、排除其他继发性血小板减少症六、鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP）纯巨核细胞再障脾功能亢进系统性红斑狼疮（SLE）急性型与慢性型之间的鉴别血栓性血小板减少性紫癜发病机制:血小板血栓形成所致的消耗性血小板减少.临床上:发热血小板减少性紫癜微血管性溶血性贫血中枢神经系统肾脏受累等骨髓象巨核细胞增多但无成熟障碍，PAIg阴性。五联征三联征纯巨核细胞再障为一特殊类型的再障主要表现为骨髓巨核细胞减少PAIg阴性。脾功能亢进有脾脏肿大及引起脾大的原发疾病常伴有其它血细胞减少骨髓呈增生象，部分可伴有类成熟障碍PAIg阴性系统性红班狼疮伴有多系统受损症状伴有其它血细胞减少抗核抗体及双链DNA阳性可查到狼疮细胞急性型与慢性型之间的鉴别急性型慢性型年龄2～6岁多见20～40岁多见性别无性别差异男女之比小于1∶3诱因发病前多有上呼吸道感染史不明确，妊娠可使病情加重起病急性起病，伴有畏寒和发热慢性起病，多以月经过多为主出血症状重，有粘膜和内脏出血轻，皮肤紫癜和月经血多为主血小板计数常＜20×109/L一般＞30×109/L巨核细胞增多或正常，以原始、幼稚巨核细胞为主，无血小板形成多数增多，以颗粒型巨核细胞为主，无血小板形成血小板寿命1～6小时24小时以上病程多为自限性，2～6周可自愈慢性反复发作，可迁延数十年分型与分期1.新诊断的ITP2.持续性ITP3.慢性ITP4.重症ITP5.难治性ITP七、治疗一般治疗和观察糖皮质激素脾切除细胞毒类免疫抑制剂急救处理其它（一）糖皮质激素原理减少血小板抗体的形成及减轻抗原抗体反应抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏增强血管致密度，缓解出血症状刺激骨