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血栓栓塞性疾病及其防治策略宁波市李惠利医院高从光内容提要血栓与血栓病血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点血栓栓塞病的预防血栓栓塞病的治疗防栓与抗栓治疗中存在的不规范问题血栓与血栓病血栓（Thrombus）----由纤维蛋白和红、白细胞及血小板网组成的半固体凝块血栓形成（Thrombosis）----是指血栓造成的病理过程血栓栓塞性疾病----是指血栓或血栓形成所产生的栓塞性病变血栓形成的部位、结构及分型部位动脉、静脉、心内和微循环等任何部位，但以静脉系统为多。结构分型血小板血栓白血栓红血栓混合血栓微血栓感染性血栓动脉血栓静脉血栓心内血栓微循环血栓血栓发病机制血管损伤血流缓慢血液异常血栓病的危险分层有危险因素、急性疾病住院的内科病人属于高危人群★慢性危险因素★急性危险因素★卧床不起★易引发DVT相关高危人群的疾病血栓病的分类动脉血栓栓塞病脑动脉栓塞（脑卒中）冠状动脉栓塞（MI、ACS）其他部位动脉栓塞静脉血栓塞病浅表静脉血栓深静脉血栓（DeepVenousThrobosis）DVT肺血栓塞（PTE）血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点诊断线索：临床症状表现、体征及相关辅助检查可获确诊辅助检查超声心动图胸片胸部CT检查血管造影其他检查(肺功能、纤维血管镜、D-二聚体、血液和其他生化检查)抗栓药物的作用位点血栓栓塞病的预防若无血栓就不会发生事件重在预防，防患于未然关于血栓病的预防对内科住院患者，应进行危险分层，识别高危人群，并采取积极的预防措施。建议预防性应用低剂量UHF（证据级别IA）LMWH（证据级别IA）减少或消除诱发危险因素控制内科疾病纠正不良生活习惯饮食调节肢体保暖瘫痪者定时按摩肢体、患肢，排空大小便高危及抗凝药物禁忌症者，可植入腔静脉滤器机械性预防，足底静脉泵、弹性袜机体肌肉电刺激血栓栓塞病的治疗抗凝、溶栓和取栓动脉血栓以血小板激活为主，治疗应侧重于应用抗血小板药静脉血栓以凝血系统激活为主，治疗应以抗凝治疗为主抗凝治疗普通肝素（UFH）剂量60—100U/Kg。低分子肝素（LMWH）与UFH相似，是通过抗凝血酶结合来增强对凝血酶的抑制。※依诺肝素0.5-1mg/Kg，皮下注射，每日1-2次。且疗效与UFH相当，使用方便无需监测。抗凝治疗维生素K拮抗剂（UKA）：是PE长期治疗的首选药物。首剂2.5-3.0mg，INR2.0-3.0，维持2.5为宜。直接凝血酶抑制剂（DTI）：用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）ACCP抗栓治疗推荐，静脉应用水蛭素（重组水蛭素0.1mg/kg静推随后0.15mg/h静注，证据级别ⅡA）。新型抗凝药（xa抑制剂）：璜达肝癸钠（Fondaparinux）是合成的戊糖，常用量2.5~5ug，皮下注射，每日一次。溶栓治疗短期静滴溶栓优于长时间静滴。链激酶首先负荷量为250.000IU，随后100.000IU/h，滴注24小时。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12小时。溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：爱通立（Actilyse）国际推荐常用剂量及用法：总量（TotalDose100mg）操作流程ivBolus10mg→ivinfusion90mg即先用10mg在1-2分钟静推→用50mg静注1小时→剩余40mg于2小时输注完毕。高血压、出血、妊娠等为溶栓的禁忌症。血栓溶解剂的作用均是通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶而发挥血栓溶解的作用。抗血小板治疗⑴环氧化酶阻滞剂-ASA★在动脉栓塞性疾病治疗中。ASA是AHA/ACC，2002/2006推荐为AS及心脑血管病一级和二级预防的治疗基石（证据级别IA）剂量75-162mg/D，通常建议最低有效剂量为75-100mg/D。★ASA对静脉血栓塞性疾病是没有治疗作用抗血小板治疗ADP受体拮抗剂★噻氯吡啶（Ticlopidine）用于预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心脑及其他动脉因血栓或栓塞引起的循环障碍疾患，常用量250mgqd，有近期出血、白细胞、血小板减少者禁用。★氯吡格雷（clopidogrel）对近期有过AS血栓形成事件的患者，长期服用氯吡格雷（波立维）比ASA更能有效降低缺血性卒中，心梗或血管性死亡的复合终点发生率，且安全性相当通常对ACS在PCI术前负荷量300mg，继之75mg/天，服用9-12个月（IA级证据）抗血小板治疗磷酸二酯酶抑制剂★培达（西洛他唑Cilostazol）可改善慢性动脉闭塞疾病引起的缺血性症状，若与抗血小板药物及抗凝药物合用，能加强抗凝作用，常用量50-100mg一日二次。有出血倾向者慎用。★泮生丁（双嘧达莫Dipyaidamole）用于冠心病和血栓栓塞性疾病，常用量25-100mg一天三次。抗血小板治疗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂★替罗非班（Tirofiban，欣维宁）：2004ACCP推荐在高危NSTEMI/UA患者中，在PCI前尽可能开始使用替罗非班（证据级别IA）用法起始30分钟滴注速率为0.4ug/Kg/min负荷量，继之以0.1ug/kg/min的速率维持滴注48-108小时不等，对严重肾功能不全（肌酐清除率〈30ml/min）时剂量减半。抗血小板治疗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂★阿昔单抗（Abciximab）：在ACS及PCI的用药治疗时使用阿昔单抗用法为首先以0.25ug/kg/min进行静脉推注，然后继以0.125ug/Kg/min的速率静脉滴液，持续24小时，最大剂量为10ug/min。对有出血倾向，血小板减少或严重高血压者禁用。抗血小板治疗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂★依替非巴肽（Eptifibatide）：用于ACS及PCI的用药治疗。用法为对ACS常规剂量为180ug/kg推注，然后以2ug/kg/min静滴，最多维持〈72小时。取栓治疗导管抽吸或粉碎术肺动脉血栓切除术静脉切开取栓术腔静脉阻断----腔静脉沪器置入术防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题在对防栓和抗栓的药物应用上，对血栓病的危险认识不足，重视不够，对药物的风险顾虑过多，表现为：★对皮下注射普通肝素的不可靠和无证据的用药途径仍较普遍。★对LMWH用量未按体重计算，用量过小，又未能重视其在预防VTE中的有益作用，因而使不少无临床表现的DVT或PE患者未能从中获益。防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题★对高危非瓣膜性房颤的患者中，忽视华法林的应用，或使用固定的小剂量，未按INR的要求调整剂量，常将INR设置在1.5~2.0，或使用阿斯匹林50-75mg剂量治疗。★在AMI溶栓和治疗VTE时使用UHF时常忽略ACT或APTT的监测，只凭经验使用固定剂量，从而使在溶栓后有出现并发症增多。