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血液一般检验实验诊断学教研室郭晓临血液一般检查血常规•红细胞•白细胞•血小板血常规一、红细胞检查一、红细胞检查一、红细胞检查-1主要内容、学习方法和要求内容方法要求红细胞（RBC）测定讲授掌握血红蛋白（Hb）测定讲授掌握红细胞比容（Hct）测定讲授掌握红细胞平均值参数讲授掌握红细胞体积分布宽度（RDW）讲授了解红细胞形态实习熟悉网织红细胞（Ret）计数讲授熟悉红细胞沉降率（ESR）测定讲授了解病例分析某患，女，25岁主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟化验：RBC3.1×1012/LRC0.05Hb75g/LHct0.25MCV76flMCH24pgMCHC300g/L病例1思考题1.初步考虑为何种疾病？为什么？2.还应该做那些实验室检查？可能会有什么病理变化？3.分析其病因可能是什么？4.应该与那些疾病进行鉴别诊断？病例1诊断本例的最后诊断是：缺铁性贫血病例1讨论1.根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血2.还应该做以下检查：（1）RBC形态检查（2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查（3）必要时可做骨髓检查3.小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。4.应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别珠蛋白参与再造血衰亡红细胞铁胆色素参与胆红素代谢【RBC基础理论】1.RBC来源、生成、寿命和衰亡【RBC基础理论】2.RBC生理每个RBC含2.8亿个血红蛋白分子（占红细胞重量的32～36%，占RBC干重的96%）每克Hb可携氧1.34ml3.Hb组成=珠蛋白+亚铁血红素4.RBC及Hb生成调节的有关因素促红细胞生成素激素(睾丸酮)维生素B12(VB12)及叶酸铁（Fe）RBC自身调节正常红细胞的形态正常红细胞(normocyte)一、红细胞检查-1（一）红细胞、血红蛋白及红细胞比容测定红细胞RedBloodCell,RBC血红蛋白Hemoglobin,Hb红细胞比容Hematocrit,HctreferencerangesRBC（×1012/L）Hb（g/L）Hct（%）adultmale4.0～5.5120～16042～49adultfemale3.5～5.0110～15037～48newborn6.0～7.0170～200一、红细胞检查-21.红细胞及血红蛋白减少生理性↓：婴幼儿、儿童、老年人及妊娠中晚期病理性↓：（1）红细胞生成不足骨髓造血障碍（再生障碍性贫血等）RBC及Hb生成减少（缺铁贫及铁利用障碍的铁粒幼贫血）RBC分化成熟障碍（缺VB12及叶酸—DNA合成障碍）（2）红细胞破坏过多（各种溶血性贫血等）（3）红细胞丢失过多（失血性贫血）临床意义RBC、Hb、Hct三项指标对贫血的有无、程度、形态学分类等诊断有重要意义一、红细胞检查-2临床意义一、红细胞检查-32.红细胞及血红蛋白增多■相对性↑与脱水有关（严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等）■绝对性↑与缺氧有关■生理性↑（胎儿、新生儿、高原生活、剧烈活动和劳动等）■病理性↑与EPO增多有关（1）严重的心肺疾病（肺心病、紫绀型先心病）（2）真性红细胞增多症（持续性显著增高）（3）肝肾肿瘤及肾脏疾病（肝癌、肾癌、肾盂积水等）一、红细胞检查-43.红细胞比容测定■Hct是指抗凝全血离心沉淀后，下沉的RBC占全血容积的百分比■Hct受RBC数量多少、体积大小和血容量改变的影响，可帮助判断血液浓缩和贫血情况■血液浓缩（严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等时RBC相对增多）■红细胞绝对性增多（胎儿、新生儿、高原生活、剧烈活动和劳动、真性红细胞增多症、严重的心肺疾病等）■见于各种贫血(贫血原因和类型不同，Hct与RBC和HGB三项指标的变化并不一定是平行的）临床意义一、红细胞检查-5（二）红细胞平均值参数对同一血液标本同时测定的RBC、Hb、Hct三项测得值经计算可得出RBC的三项平均值参数（如下表所示）MCVMCHMCHC（平均RBC容积）（平均RBC的Hb量）（平均RBC的Hb浓度）概念平均每个红细胞的平均每个红细胞内含平均每升红细胞所含体积（fl）血红蛋白量（pg）血红蛋白浓度（g/L）参考值80~100fl27~34pg320~360g/L（32%~36%）红细胞平均值参数平均红细胞容积（MCV）—指每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。每升血液中血细胞比容Hct(L/L)MCV==fl每升血液中红细胞数RBC×1012参考值：血细胞分析仪法80~100fl平均红细胞血红蛋白量（MCH）—指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（pg）为单位。每升血液中血红蛋白量Hb(g/L)MCH==pg每升血液中红细胞数RBC×1012参考值：血细胞分析仪法27~34pg平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）—指平均每升红细胞所含血红蛋白浓度，以g/L表示。每升血液中血红蛋白量Hb（g/L）MCHC===g/L每升血液中红细胞比容Hct（L/L）参考值：320~360g/L根据三项红细胞平均值参数可以按末梢血红细胞形态特点对贫血进行形态学分类（见后附表）一、红细胞检查-6红细胞平均值参数临床意义贫血形态学分类MCV(80~100fl)MCH(27~34pg)MCHC(320~360g/L)病因正常细胞性贫血80~10027~34320~360急性失血性贫血急性溶血性贫血再生障碍性贫血白血病等大细胞性贫血＞100＞34320~360缺乏叶酸和VB12:营养性巨幼细胞贫血妊娠期巨幼细胞贫血恶性贫血等小细胞低色素性贫血＜80＜27＜320缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血珠蛋白生成障碍性贫血等单纯小细胞性贫血＜80＜27320~360慢性感染、中毒等：慢性炎症、尿毒症等贫血形态学分类一、红细胞检查-7（三）红细胞体积分布宽度redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW通过血细胞分析仪测量而获得的反映外周血红细胞容积异质性的参数,用所测RBC容积大小的变异系数（RDW-CV）表示■参考值RDW＜14.5%■临床意义（1）用于缺铁性贫血与轻型地中海贫血鉴别诊断二者均为小细胞低色素贫血，用RBC平均值参数无法鉴别可用RDW鉴别：缺铁性贫血RDW明显增高轻型地中海贫血88%为基本正常（2）用于缺铁性贫血早期诊断和治疗的动态观测缺铁性贫血早期RDW即增高，而MCV和MCH等仍可正常治疗后贫血得到纠正，如RDW仍增高，反映储存铁仍未补足（3）用于贫血的新的形态学分类WBC9.1LY19.1MO4.7GR76.2LY1.7MO0.4GR6.9RBC3.05HGB58HCT19.9MCV65.4MCH19.0MCHC291RDW16.8PLT257.0PCT0.298MPV7.9PDW16.5缺铁性贫血的血细胞直方图WBC6.7LY19.5MO6.9GR73.6LY1.3MO0.5GR4.9RBC4.13HGB93HCT28.9MCV69.6MCH22.4MCHC322RDW30.3PLT248.0PCT0.268MPV10.8PDW16.0一、红细胞检查-8（四）红细胞形态检查正常红细胞形态为双凹盘形，边缘厚、中央薄血涂片中为圆形、大小均匀一致直径为6～9µm,厚度边缘约2µm,中央约1µm,染色后细胞边缘呈浅橘红色中央呈淡染区（约占直径的1/3～2/5）一、红细胞检查-9病理红细胞形态1.红细胞大小改变⑴小红细胞(microcyte)⑵大红细胞(macrocyte)⑶巨红细胞(megalocyte)超巨红细胞(extramegalocyte)⑷红细胞大小不等(anisocytosis)一、红细胞检查-10红细胞大小改变病理红细胞形态2.血红蛋白含量变化(1)正常色素性(normochromic)(2)低色素性(hypochromic)(3)高色素性(hyperchromic)(4)嗜多色性(polychromatic)一、红细胞检查-11血红蛋白含量变化3.红细胞形态异常（1）球形红细胞（spherpcyte）（2）椭圆形红细胞（elliptocyte）（3）靶形红细胞（targetcell）（4）口形红细胞（stomatocyte）（5）镰形红细胞（sicklecell）（6）泪滴形红细胞（dacryocyte;teardropcell）（7）红细胞缗钱状形成（elythrocyte;rouleauxformation）（8）裂细胞（schistocyte）（9）棘细胞（acanthocyte;burrcell）和刺细胞（spurcell）一、红细胞检查-12病理红细胞形态红细胞形态异常病理红细胞形态4.红细胞内出现异常结构（1）嗜碱性点彩(basophilicstippling)（2）染色质小体(Howell-Jollybodies)（3）卡波氏环（Cabot’sring）（4）有核红细胞（nucleatederythrocyte）一、红细胞检查-13红细胞内出现异常结构一、红细胞检查-14（五）网织红细胞检查（Reticulocyte,Ret）概念网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞。其胞浆中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色时，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒间可有细丝状连缀而构成网状结构，故称为网织红细胞。Ret百分率成人0.005-0.015（0.5%-1.5%）参考范围新生儿0.03~0.06（3%~6%）绝对计数（24-84）×109/LRet1.反映骨髓红细胞生成能力临床意义急性溶血性贫血↑↑↑急性失血性贫血↑↑（出血停止Ret计数正常）缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血↑再生障碍性贫血、急性白血病、化学药物中毒等2.贫血和骨髓移植疗效观察3.观察病情变化（急性溶血性再障危像）一、红细胞检查-15一、红细胞检查-16（六）红细胞沉降率测定(erythrocytesedimentationrate，ESR)■是指红细胞在一定条件下沉降的速度。红细胞缗钱状形成是影响ESR快慢的最重要的因素，主要取决于：1.血浆中各种蛋白的比例（白蛋白减少，球蛋白和纤维蛋白原增多时，ESR增快）2.RBC数量和形状（RBC数量减少ESR增快；RBC直径越小ESR减慢）■参考范围男性0～15mm/1h末；女性0～20mm/1h末■临床意义生理性增高：儿童、老年人、月经期、妊娠（3m后）等病理性增高：1.炎症（急性、活动期）2.器质性损伤和坏死（心梗增高，心绞痛不增高）3.恶性肿瘤及其复发和转移时（良性肿瘤不增高）练习题问题1某女患，20岁，学生。Hb65g/L,MCV110fl,MCH35pg。该患者属于下列那种贫血？A.再生障碍性贫血B.肾性贫血C.巨幼细胞性贫血D.溶血性贫血E.缺铁性贫血答案？—C问题2下列哪种情况网织红细胞不会增高？A.溶血性贫血B.急性失血性贫血C.缺铁性贫血D.巨幼细胞性贫血E.再生障碍性贫血答案？—E