血栓弹力图临床应用.

CFMS血栓弹力图出凝血进入全面检测时代乐普医疗科技有限责任公司2主要内容血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结3主要内容血栓弹力图的临床应用及实例——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结为什么要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否阿司匹林抵抗？……因为没有合适的监测手段使用血栓弹力图的目的实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命6XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展纤维蛋白原静止的血小板血栓形成过程7CFMS（西芬斯）血栓弹力图三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统2019/12/16血栓弹力图原理悬垂丝杯盖0.34ml全血测试杯通过杯身和杯盖间的相对旋转，通过细丝扭转监测血凝过程中的切应力血栓弹力图原理9时间(min)探针旋转振幅(mm)CMFS反应了哪些功能？10常用参数及意义主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。5-10minK血块动力评估血凝块强度达到某20mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。55°~78°MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能51~69mmCI凝血综合指数综合凝血指数,R,K,alpha,MA结合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-3~3LY30血块稳定性MA出现后30分钟内血块消融的比例（%）。7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计的血块消融的比例（%）。15%常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测PTAPTT纤维蛋白含量D-二聚体FDP血小板计数/功能难以评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复连续全貌全血检测血浆检测各单成分12目前CFMS实验种类和主要用途种类主要作用普通杯检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶杯检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板杯检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率（普通杯和ADP杯的功能）3.评估纤维蛋白原活性13主要内容血栓弹力图的临床应用及实例——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结14CFMSTM普通杯检测试剂盒用途评估凝血全貌，判断凝血状态指导各种成分输血区分原发和继发纤溶亢进判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等评估血栓几率，预防手术后的血栓发生Circulation，2004，110(12)：1658—1663.15CFMS直接诊断凝血功能障碍原因16凝血因子缺乏17低纤维蛋白原水平18低血小板或功能不良19高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析20高凝血因子活性高凝21高凝血因子和高血小板活性高凝22原发性纤溶亢进23继发性纤溶亢进24术前普通杯测试：R、K值延长，MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂给予冷凝蛋白质治疗JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003案例—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备25再次行血栓弹力图，R、K、MA、a角度均恢复正常。随后给予手术，手术顺利，未发生严重出血。JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003案例—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备26美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-2010年TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。血栓弹力图用于输血麻醉指南2727严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)血栓弹力图指导临床用血指南28指导用血，节约血制品TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床30主要内容血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结31CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果评估鱼精蛋白中和肝素后的效果判断病人是否肝素抵抗肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量*；Circulation，2004，110(12)：1658—1663.32CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在R值CKHCK提示有肝素存在白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)检测有肝素残留：33CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在检测有肝素且肝素过量：R值CKHCK提示有肝素存在且肝素过量：R20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)检测无肝素残留或肝素抵抗：CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在R值CKH=CK提示没有肝素存在（或未起效）白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)35案例—不明原因出血的诊断和治疗患者：男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/L已进行的输血治疗：输注红细胞6U输注新鲜冰冻血浆1200mL输注单采血小板2U血液成分输注治疗后出血症状未改善36血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善案例—不明原因出血的诊断和治疗37肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：提示肝素残留案例—不明原因出血的诊断和治疗38连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗发现气管插管处只有少量出血后再行血栓弹力图检测检测结果：无肝素残留，凝血功能正常案例—不明原因出血的诊断和治疗39主要内容血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结40CFMS血小板聚集功能检测试剂盒用途分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效AA途径：阿司匹林ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等评估再缺血事件的几率评估纤维蛋白原活性2019/12/1641血小板杯检测图形（以ADP为例）KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA42抑制率与药效的评估抑制率（AA%或ADP%）药效20%不敏感20-50%抑制效果差50-75%起效75%抑制明显43CFMS血小板图检测结果4445临床应用——监测抗血小板药物药效71岁的心梗患者施行冠状动脉造影＋球囊扩张＋支架植入术。术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。7个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支架内血栓形成，再次行球囊扩张＋支架植入术，术后继续坚持服药。10个月后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动脉中段血管狭窄90％，遂于病变处行球囊扩张＋支架植入术。术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为33.2％，氯吡格雷抑制率仅为25.1％，说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑制率分别达到89.4％和92.7％，药效显著提升。术后随访半年，患者未再发胸痛等不适。4647主要内容血栓弹力图的临床应用及实例——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结48药物对血栓弹力图的影响组别名字作用对CMFS的影响抗凝药物华法令阻断肝脏产生凝血因子R值增加普通肝素阻断凝血酶产生低分子肝素比伐卢定阻断凝血酶作用重组水蛭素阿加曲班促凝剂冷沉淀补充缺失/消耗的凝血因子R值减小凝血酶原复合物增加凝血酶作用鱼精蛋白等中和肝素作用组别名字作用对CMFS的影响抗血小板药物阿昔单抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受体MA值减小-ADP途径替罗非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受体替格瑞洛普拉格雷西格他唑抑制磷酸二脂酶阿司匹林抑制环氧化物酶MA值减小-AA途径布洛芬2019/12/1650主要内容血栓弹力图的临床应用及实例——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测药物对血栓弹力图的影响采血注意事项及小结51采血和血样保存注意事项：1、采血时最好一次采血，无需空腹，对于血小板杯建议先蓝管后绿管；2、采血后，尽量2小时之内进行测试，因为放置时间太长，容易过多激活血小板，造成检测时MA偏低；3、不能及时测试的血样，放4℃冰箱保存，但不建议提前采血，最好是在要进行测试的时候采血；4、尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样；5、如果测AA和ADP这两种途径药物药效的话，建议在服药3-7天后检测；普通杯肝素酶血小板杯血小板杯52谢谢各位老师